1 病历简介
患者，男，77岁，因晕厥1次于10min后到急诊科就诊。晕厥在静坐时发生，持续约10秒钟，无抽搐与大小便失禁。体检：T 36.4℃，P 104次/min，R 18次/min，BP 85/60mmHg。神志清醒，精神萎靡。口角与舌无偏斜，口唇无紫绀。颈静脉无充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心浊音界不大，心律规整，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。腹部检查无异常。四肢感觉与运动正常。心电图检查V1、V2呈QS波，V3呈rS波，V1～3导联ST段弓背向上抬高0.25～0.45mV，以V2为著，并与T波融合成单向曲线。心肌损伤标志物肌红蛋白、肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）阳性。初步诊断为ST段抬高型急性前间壁心肌梗死。立即口服肠溶阿司匹林300mg，生理盐水100ml+尿激酶150U静脉滴注，同时应用多巴胺升压。1.5h心电图检查V1、V2导联ST段下降50%以上，V3导联ST段降至近等电位线，监测肌酸肌酶同功酶（CK-MB）峰值提前14h内，符合溶栓治疗成功的条件。3天后行冠状动脉造影显示：左前降支中远段不规则狭窄＜25%，证实溶栓成功。
本病例提示：对于高龄、无痛AMI患者，心电图ST改变具有典型意义，如全身状况允许，无溶栓禁忌证，在患者与家属知情同意情况下，可选择溶栓治疗，挽救濒死心肌与改善患者预后。
2 讨论
冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞，是急性心肌梗死（AMI）的主要原因。冠状动脉急性闭塞后在规定的时间窗内溶栓可使冠状动脉再通，挽救濒死的心肌，明显降低死亡率，并防止梗死后心肌重塑。
1997年我国修订了AMI溶栓疗法参考方案。该方案提出了溶栓对象的年龄≤70岁。而70岁以上的AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素因人而异慎重选择。同时要求发病＜6h。若患者来院时已是发病后6～12h，心电图ST段抬高明显，伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。2001年我国AMI诊断与治疗指南［2］提出了溶栓治疗的适应证，要求年龄＜75岁，起病＜12h。ST段抬高、年龄≥75岁者溶栓治疗降低死亡率等相关益处降低，但权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。发病12～24h患者，如果有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，经过慎重选择仍可溶栓治疗。由于循证医学的发展，溶栓的年龄、时间有了变化，适应证扩大，使更多的患者因溶栓而获益。
AMI患者的发病年龄容易确定。对于年龄≥75岁以上高龄AMI患者，由于溶栓获益降低、出血机率增高和慢性疾病增加而使溶栓禁忌证增多，因此溶栓时应注意评价患者的全身状况、有无禁忌证和溶栓可能出现的风险，注重效益与风险比。
确定AMI患者发病时间对溶栓治疗至关重要。但对无痛性AMI患者，发病时间判定往往十分困难。患者就诊延迟和临床造成的延诊、漏诊与误诊，常使患者失去溶栓治疗的时机。因此临床上应注意的是，对于原有冠心病或存在多种危险因素的患者，当出现晕厥、急性左心衰、心源性休克、左束支传导阻滞、高度与完全性房室传导阻滞、严重室性心律失常等异常情况时，高度警惕AMI的可能。然而上述表现可以在AMI发病时产生，也可以发生于AMI的整个病程中，对判定AMI发病时间仅供参考。无痛性AMI溶栓应慎重选择，是否决定溶栓治疗，主要取决于ST抬高的幅度、形态与累及的导联数及T波的形态。凡多导联ST段明显抬高，T波正立，特别是表现为典型的单向曲线者，可选择溶栓治疗。
本病例年龄＞75岁，属无痛性心梗，晕厥发生后急送医院治疗。因V1～V3导联ST段抬高，并与T波形成单向曲线，给予溶栓治疗。冠脉造影显示冠状动脉再通。患者有脑梗塞病史超过1年，不属于溶栓禁忌证。患者诊断为前间壁心肌梗死，伴有低血压、心率增快。溶栓治疗对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100次/min）患者治疗意义更大。
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