一、胰岛素
胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素。它由胰腺的胰岛β细胞分泌，在糖尿病治疗中具有极为重要的地位。
（一）作用机制
胰岛素主要通过与细胞表面的胰岛素受体结合，激活细胞内一系列信号传导通路，促进葡萄糖转运蛋白向细胞膜转运，从而增加细胞对葡萄糖的摄取和利用。同时，它还能抑制肝脏葡萄糖的产生，减少糖原分解和糖异生过程，降低血糖水平。在肌肉细胞中，胰岛素促使葡萄糖合成糖原储存起来；在脂肪细胞内，它促进葡萄糖转化为脂肪酸并储存于脂肪组织中。
（二）分类及特点
1.速效胰岛素：如门冬胰岛素、赖脯胰岛素等。这类胰岛素起效迅速，通常在皮下注射后10-15分钟即可起效，作用高峰在注射后1-2小时，持续时间约3-5小时。其优点是能够在进餐前即刻注射，更好地模拟生理性胰岛素分泌，有效控制餐后血糖高峰。但由于作用时间短，需要在每餐之前都进行注射。
2.短效胰岛素：普通胰岛素是其代表。皮下注射后30分钟左右起效，作用高峰在2-4小时，持续时间约6-8小时。短效胰岛素一般在餐前30分钟注射，虽然使用不如速效胰岛素方便，但价格相对较为亲民。
3.中效胰岛素：常见的有低精蛋白锌胰岛素。其起效时间为1-3小时，作用高峰在6-12小时，持续时间可达18-24小时。中效胰岛素主要用于提供基础胰岛素水平，常与短效或速效胰岛素联合使用，以满足患者全天的胰岛素需求。例如，可在早餐前和晚餐前分别注射短效胰岛素控制餐后血糖，睡前注射中效胰岛素维持夜间基础血糖稳定。
4.长效胰岛素：像甘精胰岛素、地特胰岛素等。长效胰岛素作用时间长且平稳，一般无明显作用高峰。甘精胰岛素皮下注射后可在2-3小时起效，作用持续时间长达24小时以上；地特胰岛素起效时间约3-4小时，持续约24小时。长效胰岛素每天只需注射一次，能够较好地模拟人体基础胰岛素分泌，减少血糖波动，尤其适用于空腹血糖控制不佳的患者。
5.预混胰岛素：是将短效或速效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成。例如，诺和灵30R（含30%短效胰岛素和70%中效胰岛素）、优泌乐25（含25%赖脯胰岛素和75%精蛋白锌赖脯胰岛素）等。预混胰岛素兼顾了餐后血糖和基础血糖的控制，使用相对简便，减少了患者的注射次数，但在调整剂量时灵活性相对较差。
二、口服降糖药
口服降糖药是糖尿病治疗的重要组成部分，适用于许多2型糖尿病患者，尤其是在疾病早期，胰岛β细胞功能尚有一定保留时。
（一）磺酰脲类
1.作用机制：磺酰脲类药物通过与胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体结合，关闭ATP敏感的钾离子通道，使细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，进而开放钙离子通道，细胞内钙离子浓度升高，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。此外，该类药物还可在一定程度上改善胰岛素敏感性。
2.代表药物及特点：格列本脲是第一代磺酰脲类药物，降糖作用较强，但容易引起低血糖，且低血糖持续时间较长，在老年患者和肝肾功能不全患者中使用需谨慎。格列齐特属于第二代磺酰脲类，降糖效果较为温和，还具有一定的改善血小板功能、减少微血栓形成的作用，对糖尿病合并心血管疾病的患者可能有额外益处。格列美脲是第三代磺酰脲类，起效快，作用时间长，每天只需服用一次，且低血糖发生率相对较低，对体重的影响较小。
（二）双胍类
1.作用机制：双胍类药物主要作用于肝脏，通过抑制肝糖原输出，减少肝脏葡萄糖的生成。同时，它还可以提高外周组织（如肌肉、脂肪组织）对葡萄糖的摄取和利用，增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。此外，双胍类药物还有一定的降低血脂、减轻体重的作用。
2.代表药物及特点：二甲双胍是双胍类药物的代表，也是治疗2型糖尿病的一线用药。它具有良好的降糖效果，单独使用一般不会引起低血糖反应。二甲双胍可降低空腹血糖和餐后血糖，能改善患者的糖代谢和脂代谢紊乱。其常见的不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等，一般在用药初期较为明显，随着用药时间延长，多数患者可逐渐耐受。
（三）α-糖苷酶抑制剂
1.作用机制：α-糖苷酶抑制剂主要作用于小肠黏膜刷状缘，抑制碳水化合物在肠道内的消化和吸收过程。它能够竞争性抑制α-糖苷酶的活性，延缓多糖、寡糖和双糖分解为葡萄糖，从而降低餐后血糖的升高幅度。
2.代表药物及特点：阿卡波糖是常用的α-糖苷酶抑制剂。其降糖作用较为平缓，单独使用不会导致低血糖。阿卡波糖特别适用于以碳水化合物为主要食物成分且餐后血糖升高明显的患者。服用阿卡波糖时，应与第一口主食同时嚼服，这样才能充分发挥其抑制碳水化合物吸收的作用。其主要不良反应为胃肠道胀气、排气增多、腹痛、腹泻等，这些症状与碳水化合物在肠道内被细菌分解产生气体有关，一般在用药一段时间后会有所减轻。
（四）格列奈类
1.作用机制：格列奈类药物属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂，它通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，促进胰岛素的快速分泌，模拟生理性胰岛素分泌模式，有效降低餐后血糖。其作用机制与磺酰脲类药物有相似之处，但格列奈类药物与受体的结合和解离速度更快，因此作用时间较短，能够在进餐后迅速发挥作用，且在餐后血糖下降后，胰岛素分泌也能较快恢复到基础水平，减少了低血糖的发生风险。
2.代表药物及特点：瑞格列奈是格列奈类药物的代表之一。它起效迅速，一般在餐前15分钟内服用即可有效控制餐后血糖，作用持续时间约3-4小时。那格列奈也是常用的格列奈类药物，其特点是对葡萄糖更为敏感，在血糖水平较低时，胰岛素促泌作用明显减弱，进一步降低了低血糖的发生率。格列奈类药物适用于餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，尤其是老年患者和肾功能不全患者，因其低血糖风险相对较低，使用较为安全。
（五）噻唑烷二酮类
1.作用机制：噻唑烷二酮类药物又称为胰岛素增敏剂，其主要作用靶点是过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）。通过激活PPARγ，调节一系列与糖代谢和脂肪代谢相关的基因表达，促进脂肪细胞分化和脂肪酸摄取，减少脂肪在肝脏和肌肉中的沉积，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，从而降低血糖水平。同时，噻唑烷二酮类药物还具有一定的抗炎、抗氧化作用，可能对糖尿病慢性并发症的防治有积极意义。
2.代表药物及特点：罗格列酮和吡格列酮是噻唑烷二酮类药物的代表。这类药物降糖作用较为持久，一般需要数周才能达到最佳疗效。它们主要用于改善胰岛素抵抗，适用于伴有明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，可与其他降糖药物联合使用。然而，噻唑烷二酮类药物也存在一些不良反应，如可能导致体重增加、水肿，部分患者还可能出现肝功能异常。因此，在使用过程中需要定期监测肝功能、体重等指标，对于心功能不全患者，尤其是纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级及以上的患者，应慎用此类药物。
（六）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
1.作用机制：DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4的活性，减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的失活，使体内具有活性的GLP-1和GIP水平升高。GLP-1能够以葡萄糖依赖的方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而降低血糖水平。此外，GLP-1还具有抑制胃排空、减少食欲等作用，有助于控制体重。
2.代表药物及特点：西格列汀、沙格列汀、维格列汀等是常见的DPP-4抑制剂。这类药物的降糖效果相对温和，低血糖发生率较低，且不增加体重。它们可单独使用或与其他降糖药物联合应用，适用于不同阶段的2型糖尿病患者。DPP-4抑制剂具有良好的耐受性，常见的不良反应有鼻咽炎、上呼吸道感染等，一般症状较轻，不影响继续用药。
（七）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
1.作用机制：SGLT2主要分布在肾脏近端小管，负责约90%的葡萄糖重吸收。SGLT2抑制剂通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖水平。由于血糖的降低不依赖于胰岛素的分泌，因此SGLT2抑制剂可在一定程度上减轻胰岛β细胞的负担。同时，尿糖排出增加会伴随一定程度的利尿作用，有利于减轻体重和降低血压。
2.代表药物及特点：达格列净、恩格列净、卡格列净等是SGLT2抑制剂的代表药物。这类药物在有效降低血糖的同时，还具有降压、减重、降低心血管事件风险等额外益处。例如，恩格列净的研究表明，其可显著降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点风险。然而，SGLT2抑制剂也存在一些特殊的不良反应，如泌尿生殖系统感染的风险增加，这是由于尿糖含量升高为细菌繁殖提供了有利环境。因此，在使用过程中需要告知患者注意个人卫生，多饮水，保持外阴清洁等，以预防感染的发生。
糖尿病治疗药物的选择需要综合考虑患者的病情、年龄、体重、肝肾功能、并发症等多种因素。在临床实践中，医生往往会根据患者的个体情况制定个性化的治疗方案，可能会联合使用多种药物，以达到最佳的血糖控制效果，同时最大程度减少药物不良反应的发生。患者在使用糖尿病治疗药物过程中，应严格遵循医嘱，按时服药，定期监测血糖、肝肾功能等指标，并注意调整生活方式，包括合理饮食、适量运动等，以更好地控制糖尿病，提高生活质量。
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