肾功能不全与抑郁

　　美国梅奥医院 钱琪

　　最近几十年来，随着医学和技术的不断进步，慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的生存期相对延长，但其通常长期处于总体功能显著降低的状态，且因经常须接受严格的饮食调整和药物治疗，使其经济和社会负担大大增加，严重影响了患者的自我控制感和自主性。

　　由于存在这些沉重负担，CKD患者变得精神脆弱，更易罹患精神疾病（尤其是抑郁症）。因此，生存期的相对延长，使CKD患者不仅存在复杂的老龄相关性疾病，精神疾病的患病率也随之增加。

　　女性患者更易发生抑郁

　　在肾功能不全患者中，抑郁症患病率如何？高、中还是低？在回答问题前，让我们先来了解一组数字。社区患者抑郁症患病率约为2%～4%，常规门诊患者约为5%～10%，而住院患者则达到了10%～15%。对于存在危及生命疾病的患者，抑郁症患病率更高，例如，充血性心力衰竭和冠心病心肌梗死后患者抑郁症患病率分别为14%和16%。

　　尽管在传统上，CKD和ESRD并不被认为非常“危及生命”，但其抑郁症患病率却达到了惊人的25%～30%。在伴抑郁的ESRD患者中，1/3患者抑郁严重程度已经达到美国精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）中的重性抑郁标准，而在城市透析人群中，这一比例更高。一些研究者对CKD患者伴发抑郁的性别分布情况进行分析，发现在女性患者中，抑郁症状出现比例更高。

　　考虑到抑郁对患者总体生活质量的负面影响及其发病率和死亡率，我们须对这一领域给予更多关注，并充分投入医疗资源，帮助我们了解和处理这一问题。

　　症状易与尿毒症混淆

　　抑郁与晚期肾功能衰竭（尿毒症）在症状上存在重叠，因此，对肾功能不全患者进行抑郁评估更为复杂。例如，肾功能不全患者经常会出现全身疲乏、厌食、恶心、睡眠障碍及意识清晰度下降等。尽管这些多为躯体性症状，但仍容易与抑郁症状相混淆。

　　目前还没有针对肾功能不全患者的特定抑郁筛查和诊断工具。临床医生们不得不采用未对患者肾功能状况加以区别的一般性筛查与诊断工具。未来研究应致力于开发新的筛查方法，用于区分认知和情感症状与躯体症状。

　　药物和非药物疗法须双管齐下

　　伴有抑郁的慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）患者的治疗策略与无肾功能障碍者相近。药物和非药物疗法双管齐下，可最大程度达到预期效果。

　　尽管大量证据表明，抑郁症在CKD和ESRD患者中发病率高且预后差，但目前此类患者接受治疗率仍很低，且即使是接受治疗的患者，用药剂量也常常不足。医生担心肾功能不全患者应用抗抑郁药会产生不良反应，可能是其对此类患者进行治疗时犹豫不决的原因之一。

　　肾功能不全患者应用抗抑郁药，可能增加药物蓄积及潜在药物相互作用风险

　　多数抗抑郁药会与蛋白结合并经肝脏代谢，透析治疗通常不会有效将其清除。因此，对肾功能不全患者，其体内的药物代谢产物可能会累积，而使药物半衰期延长。

　　CKD患者通常服用多种药物，潜在的药物相互作用风险升高，尤其在使用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）时更是如此。

　　抗抑郁药潜在的不良反应包括：①三环类抗抑郁药引起胆碱能效应或QT间期延长；②奈法唑酮、文拉法辛和安非他酮引起毒性代谢产物累积；③SSRI可能引起性功能障碍、中枢神经系统性抑郁和出血风险增加等；④SSRI还可能引起胃肠道内5-羟色胺能活性增加，引起恶心及其他非特异性胃肠道症状。

　　肾功能不全患者应用抗抑郁药，应密切随访并个体化用药

　　由于对药物代谢变化和相关不良反应存在顾虑，研究者对开展评估治疗CKD患者抑郁症药物功效的临床研究并不积极，所进行的临床试验也较少全面关注那些能够有助于制定临床决策的治疗方法比较问题。几项小样本研究显示，SSRI及其他抗抑郁药对于伴抑郁的肾脏病患者有一定疗效，但结果并不一致。例如，一项研究将14例伴重性抑郁的透析患者随机分为氟西汀组和安慰剂组，第4周时，氟西汀组患者抑郁症状显著改善，但到第8周，治疗效果消失。其他小型观察性研究多存在设计缺陷，且未能得出明确结论。未来CKD患者抗抑郁治疗临床研究，需要更好的研究设计、更大样本量及更长随访时间，以充分评估治疗的安全性和有效性。

　　在没有数据支持的情况下，临床医生只能据其临床经验做决策，可能选择对存在抑郁的CKD患者使用抗抑郁药。但对患者须进行密切随访，根据观察到的疗效和耐受性对用药剂量进行个体化调整，以实现临床益处和毒性的最佳平衡。

　　非药物治疗措施包括心理治疗、锻炼、认知行为治疗和各种可减轻或消除抑郁危险因素的策略（如改善社会支持和应对技巧、增加社交活动，必要时还可接受婚姻咨询，在可能的情况下设法改善经济地位等）。药物和非药物治疗具互补性，应考虑同时应用。

　　医患充分沟通，帮助患者及家属克服病耻感同样重要

　　在一些具有特定文化和地理特性的国家和地区（例如亚洲），患者及家属通常将罹患精神障碍（如抑郁等）视为一种耻辱，不愿向医生提及任何异常或不合常理的想法，延误了必要的诊断和治疗。

　　越来越多的证据表明，抑郁对患者的不良影响甚至可威胁生命，医生应对患者的任何抑郁症状和征兆保持警惕，并确保患者及家属对抑郁症状控制不佳所带来的不良后果有充分的了解。

　　医生应与患者及家属建立良好关系，帮助他们更加客观地思考，随时监测患者的症状，并针对精神健康方面的问题进行公开讨论。此外，医生还应帮助患者获得能导致最佳预后的治疗措施。

（责任编辑：实习林小萍）