(三)多胎妊娠与减胎术
随着促排卵药物的应用和辅助生育技术的开展,多胎妊娠的发生率上升,成为主要并发症之一。由于多胎妊娠的孕妇并发症多,早产发生率及围生期死亡率高,属高危妊娠范围,所以医患双方都希望得到单胎,最多是双胎妊娠。多胎的预防措施在体外助孕技术中主要是减少移植胚胎数目,多余胚胎冻存留用。但由于助孕技术发展水平的限制,单胚着床率相对较低,所以单胚移植目前还不能广泛应用。通常每次移植2-3个胚胎,不能杜绝多胎的发生。单纯应用促排卵药物或做人工授精者多胎妊娠更难以预防。为了改善多胎的妊娠结局,多胎妊娠减胎术就应运而生。
在施行多胎妊娠减胎术的时候,往往不知道哪一个胚胎异常,减胎的依据仅仅是妊娠囊的位置和手术是否方便而定。针对多胎妊娠中的异常胎儿而施行的减胎术则称为选择性减胎术。这里主要介绍多胎妊娠减胎术。
1、适应证
(1)对B超证实3胎以上的早期宫内妊娠,一般应减为2胎;身体状况不能承受或要求减轻负担的双胎孕妇,也可减为单胎。
(2)产前诊断确诊有异常胎儿(胎儿形态结构异常、染色体异常和遗传性疾病)的多胎患者可选择减灭异常胎儿,保留正常胎儿至安全分娩。
2、技术程序与方法
(1)选择性减胎的时机:对于B超证实的早孕期多胎妊娠,过去主张孕8-11周减胎最合适,现在由于穿刺技术的改进认为提早手术时间(孕周可获得更令人满意的妊娠结果,早期减胎由于胚胎小容易减灭;胚胎坏死组织少,容易吸收因此对其他胚胎及母体影响小,尤其是可以减少减胎术造成的流产。
在中孕期确诊的异常胎儿应尽早实施减胎术将对正常胎儿的影响降至最低。
(2)减胎术式与操作减胎术式分为经宫颈经阴道与经腹三种,目前经宫颈减胎基本上已被淘汰所以只介绍后两种方式。
1、经阴道穿刺减胎术:术前1天至术后起预防性应用抗生素,术时排空膀胱取膀胱截石位消毒外阴、阴道与宫颈阴道B超探头外套无菌无毒乳胶套,配穿刺架与专用减胎针后接注射器,内装10%氯化钾。减胎前先检查各个胚胎的位置、大小与心管搏动,选择减灭近宫颈的胚胎。在B超穿刺引导下从穹隆部进针,快速刺入胎儿心管搏动处,回吸无液体和血液即可注射10%氯化钾1-2ml,心管搏动停止后至少观察1分钟以防复跳,抽吸尽羊水然后退针。减灭一个胚胎后再减第二个胚胎,术毕前再次检查各胚胎情况。
2、经腹穿刺减胎术:用于早孕胎儿较多、较大、经阴道难以施术以及中孕期减胎。术前充盈膀胱,取仰卧位,消毒下腹部,B超探头外套无菌无毒乳胶套,配穿刺架与带针芯的穿刺针,B超下选择好减灭胎儿的位置,固定探头后沿穿刺线进针,达胎心搏动处,注药方法与剂量同经阴道法。若仍有胎心搏动,可注入高渗盐水5-10ml使心管过度受压或膨胀而停搏。
也有人主张不用药物而用机械性破坏来减灭胚胎,认为药物减胎高浓度的氯化钾通过可能存在的胎儿间血液循坏交通进入其他胎儿的可能性。
3、术后随访:减胎术后24小时通过B超检查各个胚胎的情况,确保被减胚胎无心管搏动,保留胚胎正常,若被减胚胎仍有胎心搏动,应尽快再次手术。减胎术后7天再次进行B超检查,此时被减胚胎巳经缩小,部分被吸收,保留的胚胎发育正常。
双胎妊娠应于中孕期检查宫颈机能,必要时行宫颈环扎术。以后仍要密切随访至分娩。
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