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神经管畸形

   什么是神经管畸形

  神经管畸形,又称神经管缺陷(neural tube defects) , 是一种严重的畸形疾病,神经管就是胎儿的中枢神经系统。 在胚胎的第15-17日开始,神经系统开始发育,至胚胎22日左右,神经褶的两侧开始互相靠拢,形成1个管道,称为神经管,它的前端称为神经管前孔,尾端称为神经管后孔,胚胎在24-25日及26日时,前孔及后相继关闭。胎儿神经管畸形主要表现为无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、隐性脊柱裂、唇裂及腭裂等。

  当妇女怀孕3个月之内,胚胎发育时神经管闭合过程受到影响即产生胎儿脑或脊髓发育异常,便会形成小儿神经管畸形。小儿神经管畸形(DNT)是造成孕妇流产、死胎主要原因之一,也是造成婴儿死亡和患者终身残疾的主要原因之一。既影响出生人口素质,又威胁妇女儿童身心健康,给家庭和社会造成沉重的负担。小儿神经管畸形是世界范围内的一个重要公共卫生问题,中国是世界上已知的小儿神经管畸形高发国家。目前小儿神经管畸形的防治已被高度重视。

  神经管畸形的发病率

  我国每年出生的2300万新生儿中,有近40万患有各种先天性疾病,其中神经管畸形的发生率为0.2%-0.4%。由于人类大脑是在神经管上发育而形成的,如在妊娠3-4周起至4个月,孕妇缺乏叶酸,便可能导致胎儿出现不同程度的神经系统先天性畸形。

  神经管畸形病因

  一、发病原因

  研究DNT病因,有必要搞清楚神经胚胎发育的正常过程。在人类胚胎发育第16天脊索上方外胚层增厚形成神经板,然后两侧神经板增高形成神经褶并向中线靠拢,融合形成神经管。神经管融合最初出现在第22天,位于第3体节水平,即未来脑干形成区域,融合是从视原基部位开始,并自脑干和视原基部位向头和尾两个方向发展。前神经管于胚胎发育第23~26天闭合,若闭合不全则形成颅裂及无脑畸形。而后神经管于胚胎发育第26~30天闭合,若闭合不全则形成脊柱裂。

  二、发病机制

  DNT是一种多基因遗传病,其发病机制是极其复杂的,是多方面的,许多因素的干扰都会影响发病过程,根据动物实验、临床观察和流行病学研究认为DNT是遗传因素和环境因素(子宫内环境)共同作用的结果:

  1、遗传因素:在DNT发病机制研究中,很难把多基因作用与复杂的环境因素作用区别开来,如某些家族可能与共同生活的环境有关。这样,在发病机制中通常把某些特征归结为基因因素作用的结果,比如不同地区和种族人群DNT发病率的改变,近亲婚配DNT发病率高,DNT家族内的复发危险度高等。

  家系研究表明,有DNT家族史的孕妇,其DNT婴儿的出生概率比一般人群高。Cater及Evans的研究认为,只要父母一方有过DNT病史,则其后代DNT的发病率为3%,明显高于一般人群。有过2次及以上DNT生育经历的母亲再生育DNT婴儿的危险性则提高10%。另外,双胎中DNT的发病率比一般人群要高,且单卵双胎又比双卵双胎DNT发病率高。

  这些研究结果均支持遗传因素对DNT的作用。有关DNT的遗传学研究结果不能用孟德尔遗传法则的单基因突变来解释,而是有多对基因遗传的基础,即微效基因。各微效基因间无隐性或显性差别,其作用是累积的,效应累加和环境因素作用达到一定阈值即可发病。因而DNT的发生是多基因遗传所致,至于遗传因素对于DNT发生有多大作用,则尚未定论。

  2、环境因素:环境致畸因子在妊娠早期,通常在3个月内作用于母体,导致神经管发育过程中出现障碍而发生畸形。与DNT有关联的常见环境因素包括母亲孕早期叶酸和其他多种维生素缺乏,锌和其他微量元素缺乏,严重妊娠反应,病毒感染,服用某些药物,酗酒,放射线照射,以及接触某些化学物质等。

  (1)叶酸缺乏:研究较多的是母亲孕早期叶酸和其他多种维生素(包括维生素A、B1、B2、C、D、E、烟酸等)的缺乏与DNT发生的关系,尤其是叶酸与DNT关系,自20世纪80年代以来已取得突破性进展。现已确定妇女怀孕早期叶酸缺乏是DNT发生的主要原因。摄入不足、吸收不良、代谢障碍或需要增加等多种原因都可导致叶酸缺乏,致使DNk合成障碍,从而影响细胞分裂与增殖。

  叶酸是一种水溶性维生素,是胎儿早期神经发育必需的一种营养物质。怀孕早期正值胚胎分化、胎盘形成阶段,细胞生长、分裂十分旺盛,如果孕妇叶酸缺乏,将影响胎儿神经系统雏形-神经管的正常发育,以后则将使颅骨或脊椎骨融合不良,出现DNT,而引起自发性流产、死胎。

  (2)锌缺乏:母亲孕早期锌缺乏也是引起胎儿发生DNT的一种环境因素。其他微量元素如铜、钙、硒等的摄入不足也可诱发DNT,但其确切作用尚不清楚。

  富含锌的食物有:瘦牛肉、猪肉、羊肉、鸡心、鱼、牡蛎、蛋黄、脱脂奶粉、小麦胚芽、芝麻、核桃、豆类、花生、小米、萝卜。

  (3)严重妊娠反应:至于严重妊娠反应诱发DNT的原因,可能是因为严重呕吐使水分丢失引起一时性脱水,造成微量元素(如锌)或维生素(如叶酸)缺乏所致。

  在妊娠早期(停经六周左右)孕妇体内绒毛膜促性腺激素(HCG)增多,胃酸分泌减少及胃排空时间延长,导致头晕乏力、食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻恶心、晨起呕吐等一系列反应,统称为妊娠反应。这些症状一般不需特殊处理,妊娠12周后随着体内HCG水平的下降,症状多自然消失食欲恢复正常。

  严重妊娠反应:少数孕妇反应特别严重呈持续性呕吐,甚至不能进食、进水,称为“妊娠剧吐”。呕吐出食物外,还有粘液性泡沫,也可能有胆汁或血性物。由于呕吐频繁,孕妇处于失水状态。如果病情继续恶化,将发生抽搐、昏迷、黄疸等严重症状,甚至造成死亡。一旦发病,需到医院及时就诊。

  (4)病毒感染:病毒学研究表明,母亲孕早期感染巨细胞病毒或甲型流感病毒可以引起胎儿中枢神经系统发育障碍,可发生DNT。

  巨细胞病毒(Cytomegaoviyns,CMV)是一种疱疹病毒组DNA病毒。分布广泛,其他动物皆可遭受感染,引起以生殖泌尿系统,中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染,从轻微无症状感染直到严重缺陷或死亡。

  甲型流感病毒为常见流感病毒,感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等,多数伴有严重的肺炎,严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡,病死率很高。此病可通过消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播。

  (5)弓形体感染:妊娠早期弓形体感染也可能导致DNT。

  任何动物食入弓形虫的包囊,卵囊或活体,都能受到感染而患弓形虫病。猫科动物的粪便中,常带有卵囊。可以污染草原、牧场、蔬菜、水果等。猫的身上和口腔内常常有弓形虫包囊和活体。直接接触猫易受感染。狗是弓形虫的中间宿主,也可以传染弓形虫,但是它的粪便和排泄物却都没有传染性,所以单纯和狗接触不会感染弓形虫病。其他家畜、家禽,如:鸡、鸭、鹅、猪、牛、马、羊等动物体内有时带弓形虫包囊和活体。所以食用肉、蛋奶也可能感染,鱼肉体内有时也有弓形虫包囊或活体。鱼也是一个传染源,另外某些吸血昆虫,叮咬人时也可以感染。

  人和人之间也可以互相传染。怀孕妇女,可以把弓形虫通过胎盘传染给胎儿。患弓形虫病的妇女,在怀孕期如果有血播期(即弓形体、燕形体、尖形体活动)胎儿一定被感染。所有胎儿80%为隐伏性的慢性弓形虫病患者,携带终生。还有一部分成为多病型体质,实际是多病型弓形虫病患者。很少一部分成为死胎畸形、弱智。在哺乳期,因婴儿成为“带病免疫”者,所以尽管母乳中带有弓形虫,婴儿并无大碍,每喂一次奶,便接种一次活疫苗。婴儿可以照常发育成长。但症状轻重不一。

  (6)服用抗癫痫药物:患有癫痫的孕妇服用丙戊酸、苯巴比妥和苯妥英钠等抗癫痫药物,其后代容易发生DNT。

  (7)服用避孕药:孕早期口服避孕药,服用某些抗肿瘤药物如氨甲蝶呤、腺嘌呤和巯基嘌呤等,以及大量或持续应用可的松或泼尼松龙(强的松龙),均可以诱发DNT。其作用机制可能是与干扰叶酸代谢有关。

  (8)放射线照射:母亲孕早期腹部或盆腔接受射线照射,其胎儿中枢神经系统发育往往受到影响,有的发生DNT。

  神经管畸形症状

  神经管畸形是一组具有多种不同临床表型的先天畸形,主要包括无脑畸形、脊柱裂及脑膨出等。具体症状如下:

  一、无脑畸形:无脑畸形(anencephalia)是一种严重的DNT,主要表现为脑的全部或大部缺失。头颅的缺损从顶部开始,可延伸到其与枕骨大孔的任何部位。患儿因颅骨穹隆缺如造成面部畸形外貌,如前颅窝缩短和眼眶变浅,使眼球向前突出,下颌紧贴胸骨,口半张开,耳郭很厚,前突出于头的两侧,呈非常奇特的“蛙状脸”。可伴有身体其他部位畸形,如腭裂、颈部脊柱裂、胸腔狭小、上下肢比例失调、胫骨和拇指缺如等。孕期几乎都伴有母体羊水过多。

  二、脊柱裂:脊柱裂的缺损大都在后侧,后侧脊柱裂可分为以下几类:

  1、脊柱裂伴有脊髓脑脊膜膨出(meningomyelocele):多发生于腰骶部,亦可见于背部。肿物为圆形,可能大如橘子,里面除脑脊膜和脑脊液之外,还有神经组织。外面盖有很薄的皮肤,在中心区可能只盖有半透明的脑脊膜。在新生儿,有时只有肉芽组织,很容易有溃疡形成。脊髓组织进入肿物的上部,神经纤维广泛分布于肿物,然后由其下部又回到椎管内的脊髓部分。发育不良的脊髓、神经、脊髓膜、椎骨肌肉常和皮肤连在一起。有些患儿脊髓突出处既无包膜,又无皮肤覆盖,呈脊髓外翻畸形。这类病人几乎都有下肢瘫痪和大小便失禁,有些病人并发脑积水。骶部脊髓脑脊膜膨出发生在腰骶丛出口之下,下肢就没有瘫痪,但大小便仍失禁,新生儿啼哭时可见滴尿,在男婴则不能正常射尿。

  2、隐性脊柱裂(spina bifida occulta):这一类畸形很多见,只有脊椎管缺损,脊髓本身正常,因此没有神经系统症状,对健康没有影响。以往曾认为本病与遗尿或其他泌尿道疾病有关,但实际上隐性脊柱裂的发生率在正常小儿与有泌尿道疾患的小儿中是相仿的。缺损部位的皮肤上面常有一些异常现象,如一撮毛、小窝、痣、色素沉着、皮下脂肪增厚等。缺损上面可能有先天性囊肿或脂肪瘤。通过X线检查可以确诊。

  3、脊柱裂伴有脑脊膜膨出(meningocele):在脊柱缺损部位有囊状物,较多发生在腰骶部。肿物为圆形,可能长得很大,里面只有脑脊膜和脑脊液,没有脊髓及其他神经组织。单纯脑脊膜膨出的病儿没有瘫痪或其他神经系统症状。囊壁外面如为正常皮肤,肿物很少继发感染。如囊壁很薄或已破溃,则往往形成脑脊液漏或合并感染。

  4、其他畸形:脊柱裂可能伴有一些少见的畸形如:

  脊髓内积水:多发生于胸椎部、胸腰部或腰骶部,很多液体积留在脊髓中央管,囊内只有萎缩的脊髓组织。

  无脊髓:脊髓未发育常伴有无脑畸形,出生后很快即死亡。

  皮样囊肿、脂瘤或畸胎瘤组织:可能侵入硬脑膜或脊髓。

  三、颅裂、脑膜膨出与脑脑膜膨出: 颅裂(cranioschisis)纯属先天颅骨发育异常,表现为组织、脑血管及硬脑膜组织信号的肿物,并可见颅内其他结构的改变及畸形。颅裂与脊柱裂的性质相同,但很少见,其发生率仅为脊柱裂的1/10或更少,多发生于枕骨。其次是额骨,也可发生于面部,在鼻骨附近,甚至从鼻孔脱出,错误地认为是息肉而进行活组织检查以致形成颅内感染。一般都发生于中线,但少数可沿着任何一个骨缝发展,基地较大的肿物往往包含脑组织,颅骨X线片可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系。CT及MRI可显示囊内容物。颅骨裂可能是隐性的,但很少见。颅裂也可能并发脑膜膨出(meningocele)或脑膜脑膨出(meningoencephalocele)。膨出多伴有其他脑畸形,常发生智力低下、惊厥、脑积水、失明及运动障碍等并发症。单纯脑膜膨出经过切除后可以治愈,但有重度神经症状者预后差。

  四、神经系统症状与脊髓及脊神经受累程度有关。较常见的神经系统症状为下肢瘫痪、大小便失禁等。

  如病变部位在腰骶部,出现下肢迟缓性瘫痪和肌肉萎缩,感觉和腱反射消失。下肢多表现温度较低、青紫和水肿,容易发生营养性溃疡,甚至坏疽。常有肌肉挛缩,有时有髋关节脱位,下肢常表现马蹄足畸形。常有大小便失禁。有些轻型病例,神经系统症状可能很轻微。

  神经管畸形检查诊断

  一、实验室检查

  1、血液检查:外周血象白细胞显著增高,提示并发感染。

  2、脑脊液检查:脑脊液白细胞显著增高,提示颅内感染。

  二、辅助检查

  1、颅骨X线片可以显示颅裂与颅骨缝以及主要颅内静脉窦的关系。

  2、CT及MRI可显示囊内容物。CT、MRI扫描可发现脊髓、脊神经及脊膜的膨出情况,以及局部粘连等病变。

  3、脊柱X线平片显示椎板棘突缺如,椎弓根间距增宽,骨质缺损部位与软组织肿物相连接。

  神经管畸形治疗护理

  1、无脑畸形:无脑畸形患儿不能外科手术治疗,无脑畸形预后较差,极少能存活一个星期以上。

  无脑畸形患儿预后极差,绝大多数于出生时即为死胎,仅25%的患儿为活产,但极少能存活1周,多数于生后数小时死亡。

  2、颅裂、脑膜膨出与脑脑膜膨出:单纯颅裂一般无需特殊治疗。当合并脑膜膨出或脑脑膜膨出时,一般均需手术治疗。手术时间过去认为在生后6~12个月为宜,近年来主张尽早手术,可在生后数天或数周内进行。手术目的是切除膨出的囊,还纳膨出的脑组织等内容物,封闭颅骨缺损,防止发生进一步神经功能损害。如巨大脑膜膨出或脑脑膜膨出,合并神经系统症状,智力低下及明显的脑积水者,无需手术治疗。

  注意保护囊肿,不使其破裂。表面皮肤不完全者,需注意清洁消毒。没有神经系症状或只有轻微症状的病儿可切除囊肿。一般应等出生6个月以后切除;如囊肿壁极薄容易破裂,可在生后不久手术。

  单纯的脑膜膨出,经过手术治疗后,一般效果较好,可减少或缓解神经系统的损害症状,降低死亡率。而脑脑膜膨出一般均合并有神经功能障碍、智力低下和其他部位畸形,手术不能解决此类问题,预后差。

  单纯的脊膜膨出,手术治疗疗效好,可以达到临床治愈。而脊髓脊膜膨出者,手术治疗疗效差,一般预后不良,易发生大小便潴留或失禁等术后并发症,即使病人能够存活下来,也是终身残疾。

  3、脊柱裂:对脊柱裂所致的下肢瘫痪与肌肉萎缩,可试用针灸、按摩等康复对症治疗,但最终效果不满意。

  隐性脊柱裂一般无需特殊治疗。脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的治疗原则是早期手术治疗。切除脊膜膨出囊和修补软组织缺损,单纯性脊膜膨出经此手术可以治愈。脊髓脊膜膨出手术时,通常需要向上、向下扩大椎板切开范围,以探查脊髓与神经向脊膜囊内膨出的情况,有利于膨出的神经组织还纳于椎管内。

  神经管畸形预防保健

  1、注意保持个人卫生,养成良好的个人卫生习惯、勤洗手、勤洗澡、不要共用毛巾、口杯等日常用品,做到不随地吐痰,以防接触传播流感病毒。

  2、居室和办公室,都要经常通风,减少室内聚集的细菌和病毒数,保持室内清新的空气。

  3、疾病流行期应尽量避免到公共场所,比如商场、电影院等人群密集的地方。与打喷嚏的人要保持1米以上的距离。

  4、到医院看病,最好戴口罩。呼吸道疾病大多由空气传染,医院就诊者多为各种疾病的患者,易被传染。戴上口罩可以有效地阻挡细菌和病毒。同时勤洗手对预防流感有一定作用。

  5、一定要根据气温的变化,适当地增减衣服,防止因感冒着凉引起的免疫力低下。

  6、日常饮食要注意营养搭配均衡,定时定量,多喝水,不吸烟,少嗜酒。同时要保证睡眠充足,避免过度劳累。

  7、要加强体育锻炼,经常坚持户外运动,以增强身体抵抗力。尤其是过集体生活的大中小学的师生,要多到室外进行体育活动,劳逸结合,保持正常的学习和生活,尽量减少在室内活动和集会。

  神经管畸形补充叶酸

  神经管畸形发生的重要因素是妊娠期间孕妇体内缺乏叶酸,因此孕妇在孕前l个月至孕后4个月内,每日口服1次叶酸0.4毫克,就可使胎儿神经管畸形发生率降低70%,但不可多服,以防有副作用。

  叶酸广泛存在于绿叶蔬菜、水果、动物肝肾、牛肉、酵母、蘑菇类、菜花、西红柿、柑懦、西瓜、菠菜、胡萝卜及鸡肉中。

  因此,妊娠期要多吃新鲜蔬菜和瘦肉类食品。

  一经确诊胎儿为神经管畸形,应立即终止妊娠。

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