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子宫内膜异位症的病因

  子宫内膜异位症病因

  子宫内膜异位症是一种常见而令人困惑的妇科疾病。病因不明。此病一般仅见于生育年龄的妇女,以30~40岁妇女居多,初期前无发病,绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或用性激素可抑制卵巢功能,暂时阻止此病发展,故子宫内膜异位症为一种性激素依赖性疾病。其发病率不断增高,在性成熟妇女中,异位症的发生率为1%~15%。

  子宫内膜异位症症状表现

  1、痛经及慢性下腹疼痛

  患者以继发性、渐进性加剧的痛经为特点,以下腹部及肛门坠胀痛为主,可于月经前1~2天开始,月经后消失,疼痛从腰骶部、腹部开始,放射至阴道、会阴、肛门或大腿,疼痛的程度与异位灶的部位有关,但与病灶的大小不成正比,如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛,而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状。25%的患者可无痛经,而20%~30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛。

  2、月经失调

  15%的子宫内膜异位患者可有经量增多,经期延长或点滴出血。是由于卵巢被异位囊肿所破坏,或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调;同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等。

  3、不孕

  子宫内膜异位症患者常伴不孕,并已成为不孕的重要原因之一。

  4、性交痛

  30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛。多由于机械性刺激所致。发生于子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症,使周围组织肿胀,纤维化,性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛。性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关,如骶骨韧带部位的异位结节,子宫粘连后低固定,陶氏腔封闭者性交痛的程度加剧。

  5、肠道症状

  如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时,在月经期因病灶充血、水肿,刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛,也可出现便秘或腹泻。如果病灶侵犯直肠壁,并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻。少数病人如果病灶侵犯肠壁较深,达肌层者,由于局部肠黏膜充血、水肿可出现周期性大便带血,并非病灶侵犯肠黏膜所致。

  6、泌尿道症状

  如果子宫内膜异位病灶位于膀胱及输尿管时,患者可有周期性尿频、尿痛及血尿。子宫内膜异位病灶在输尿管罕见,缓慢进行的输尿管阻塞多由于盆腔子宫内膜异位症造成盆腔周围组织粘连或较大的子宫内膜异位囊肿挤压,造成输尿管瘢痕扭曲、狭窄或者阻塞。由于输尿管的阻塞可形成肾盂积水和继发性压迫性肾萎缩。

  7、其他部位子宫内膜异位症症状

  如果身体其他部位发生子宫内膜异位种植和生长时,均在病变区发生周期性疼痛、出血和块物增大,如病灶发生于脐部、腹壁伤口及外阴部时。如果病灶累及肺、胸膜或膈胸膜时,在月经期间重复发生月经性气胸,累及肺实质时可出现经前咯血、呼吸困难和(或)胸痛。脑的子宫内膜异位症非常罕见,如果发生则可出现典型的复发性头痛和神经性功能缺失现象。

  8、急腹症症状

  少数卵巢子宫内膜异位囊肿,在月经前或月经期由于囊内压力增加,发生囊壁穿破,如果破口较小,溢出物不多,腹痛可逐渐缓解;如果破口较大,囊内容物大量溢入腹腔,则引起急腹症症状,为目前妇产科领阈值得重视的新问题。常常被误诊为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、阑尾炎、弥漫性腹膜炎而行急诊手术,术中才证实为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。

  子宫内膜异位症的检查

  (一)实验室检查

  1.CA125(卵巢癌相关抗原)值测定

  CA125是一种存在于胚胎体腔上皮副中肾导管衍生物及其赘生物组织中的一种高分子糖蛋白,能与单克隆抗体OC-125发生特异性结合,作为一种肿瘤相关抗原,对卵巢上皮性癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者,CA-125值可升高,且随内膜异位症期别的增加,阳性率也上升,其敏感性和特异性都很高,因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助,同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。

  2.抗子宫内膜抗体(EMAb)

  抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原,并引起一系列免疫病理反应的自身抗体,是子宫内膜异位症的标志抗体。子宫内膜异位症患者血液、宫颈黏液、阴道分泌物中和子宫内膜处有抗子宫内膜抗体,子宫内膜异位症患者抗子宫内膜抗体的检测率为70%~80%,因此血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。

  (二)影像学检查

  1.B型超声检查

  B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一,且对妇产科疾病的诊断具有重要的作用。在盆腔子宫内膜异位症的诊断中可根据B超声像图的特点进行诊断,如对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断,并可确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。

  2.腹腔镜检查

  为诊断子宫内膜异位症的最佳方法,是借助腹腔镜直接窥视盆腔,见到异位病灶或对可见之病灶进行活检确定诊断,并可根据镜检的情况决定盆腔子宫内膜异位症的临床分期及确定治疗方案。在腹腔镜下应注意观察子宫、输卵管、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜等部位有否子宫内膜异位病灶。镜下异位灶的特点为:呈红色、青色、黑色、棕色、灰色、点状、小泡状、结节状或息肉样病灶。根据腹腔镜检查或手术所见情况,对子宫内膜异位症进行分期及评分。

  3.X线检查

  可行单独盆腔充气造影、子宫输卵管碘油造影协助诊断盆腔子宫内膜异位症。在盆腔充气造影下可显示子宫附件粘连成团,形成密度不等及不规则的增白影,子宫直肠间距变小,子宫直肠陷凹变浅、增白。子宫输卵管碘油造影可显示子宫后位、固定、伞端周围碘油残留、输卵管通而不畅、扭曲或僵直,24h复查摄片,见碘油呈小团块状、粗细不均、点状、雪花样分布等特点。

  4.磁共振成像(MRI)

  MRI可多平面直接成像,直观了解病变的范围、起源和侵犯的结构,可对病变进行正确的定位,对软组织的显示能力增强。因此,MRI诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。

  子宫内膜异位症的诊断

  根据本病的特点,凡在生育年龄的妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史,妇科检查可扪得盆腔内有不活动包块或痛性结节者,一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。对于病情稍复杂者,我们还可进一步借助上述实验室检查及特殊检查方法进行诊断,一般诊断并不困难,但在诊断的过程一定要详细询问病史,认真进行妇科检查,尤其是妇科的三合诊检查,综合分析病情,以得出正确的诊断。

  子宫内膜异位症的治疗

  (一)药物治疗

  1.随访观察

  适用于病变轻微、无症状或症状轻微者,定期进行妇科检查,并配合B超检查,以了解病情的变化。注意观察盆腔有无肿块生长及其生长速度,可3~6个月检查一次。对有症状者可给予阿司匹林或吲哚美辛(消炎痛)等药物进行对症治疗;不孕者可促使受孕,分娩后体征及症状可望好转;绝经后子宫内膜异位病灶停止发展,并逐渐消失。

  2.激素治疗

  由于子宫内膜异位症的发病与卵巢分泌的激素有关,因此主要采用能降低体内雌激素水平的激素类药物,以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的,使子宫内膜异位症得以治疗。

  (二)手术治疗

  手术治疗分为三类:保守性手术(保留生育功能的手术)、半保守性手术(保留卵巢功能的手术)、根治性手术。

  (1)保守性手术(保留生育功能的手术) 子宫内膜异位症好发于生育年龄的妇女,对要求生育的年轻患者,在男方生育功能正常的情况下,尤其患者经过药物治疗无效者,可选用保守性手术,在情况允许的情况下,尽量保留卵巢(或部分卵巢)、输卵管及子宫,尽量切除肉眼可见的盆腔病灶,分离粘连,恢复盆腔器官的正常解剖,同时手术时处理好盆腔创面,防止术后粘连,以达到保存生育功能和促进受孕的目的。

  (2)半保守性手术(保留卵巢功能的手术)对于年龄在45岁以下、无生育要求,或者尽管病人年龄较轻,但由于临床症状严重、病变广泛,无法保留生殖功能,或药物治疗效果不佳者,可行半保守性手术,切除子宫和尽可能切除盆腔内膜异位病灶,保留部分、一侧或双侧正常的卵巢组织,保存病人的卵巢内分泌功能。

  (3)根治性外科手术 患者年龄45岁以上,或者尽管病人年龄较轻,不需保留生殖功能者,由于病变广泛,临床症状严重,经药物治疗无效,或者手术中无法切除异位病灶以防复发及手术后复发的病人,可行全宫及双侧卵巢切除术及盆腔子宫内膜异位病灶切除术,以达根治的目的。双侧卵巢切除后,由于失去卵巢内分泌功能的支持,盆腔残留的病灶可逐渐萎缩而达治愈。

  (三)药物与手术的配合

  1.手术前药物治疗

  对于病变严重者,由于病灶可侵入盆腔腹膜、肠管、膀胱、输尿管、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔等部位,且与周围组织广泛粘连,手术时难度较大,同时也很难切除病灶,易造成术中大量出血及损伤周围脏器。为了解决上述术中问题,主张手术前应用激素治疗。如果手术前应用孕激素治疗,可使病灶软化,易于分离粘连,可以缩小病灶及用药后脱膜反应可显露小的病灶,增加了手术的活动度,有利于粘连的分解及病灶的切除,减少术中出血,降低手术的难度。可选择手术前用药3~6个月。

  2.手术后的药物治疗

  保守性手术及半保守性手术后,为了防止手术后的复发,手术后给予3~6个月药物治疗,可使肉眼看不到或者深部无法切除的病灶得以治疗。对于手术后还需生育的患者,也有学者持相反意见,认为手术是治疗子宫内膜异位症最佳的临床手段,术后短期内粘连尚未形成,是受孕的最佳时期,因用激素治疗后恢复排卵至少需要半年时间,从而失去了受孕最佳时期,而不主张术后用药。

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