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妊娠合并甲亢

   妊娠合并甲亢的原因

  妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同,其中以Graves病最为常见。其次是毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。另外,妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。妊娠期的病理性甲亢极为少见,发病率极低,即便是孕前就患有甲亢,也往往在怀孕后因免疫活性降低而自行缓解或减轻。

  不同病因所致甲亢有不同病理生理改变。

  1、弥漫性毒性甲状腺肿 也称Graves病,是一种自身免疫性疾病占甲亢患者的60%~70%,容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的,以后进入妊娠;也有一部分孕妇,过去有弥漫性毒性甲状腺肿,经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠此类患者多有突眼,故也称恶性突眼性甲状腺肿,这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体,也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb),过去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘,它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢。在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb),当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth,1998),抗体作用于甲状腺上TSH的受体,通过激活三磷腺苷酶加强碘的摄取,引起甲状腺过多的合成T4和T3,使患者发生甲亢。当TSBAb通过胎盘时,可以造成胎儿和新生儿甲减,甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher,2001)。Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为免疫球蛋白IgG分子小,容易通过胎盘,在宫内刺激胎儿的甲状腺目前可以测定母亲TRAb,如果TSAb(TSI)滴度相当高,足以引起胎儿产生高水平的T4、T3时,那么胎儿在宫内可能发生甲亢。相反,如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。

  2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 也称桥本氏甲状腺炎,是一种自身免疫性甲状腺炎患者体内有甲状腺自身抗体,包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润,结缔组织形成和腺上皮改变甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现甲亢,然后进入甲低,部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿,因而切除部分甲状腺,病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎待病情后期需要补充甲状腺片。

  3、毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤 在世界上很多缺碘地区,该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节,甲状腺代偿性增生。单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症,而出现甲亢。缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤,可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解如果由于单个的甲状腺腺瘤有功能亢进也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见多数孕妇如需手术治疗,尽量延缓到产后进行。

  4、滋养细胞疾病 如葡萄胎和绒毛膜上皮癌这些病人血清内β-HCG水平很高,对甲状腺刺激作用血清TT4值可较正常人升高1倍临床上可以出现甲亢。当葡萄胎被刮宫清除后,绒毛膜上皮癌手术治愈后血清β-HCG水平降低,血清中TT4下降甲亢症状也自然消失。

  妊娠合并甲亢的症状

  妊娠合并甲亢的临床表现,主要是在妊娠早期出现怕热、心动过速、易激动等高代谢症状,以及有失眠、烦躁、乏力等植物神经症状。

  典型患者以高代谢症候群甲状腺肿大、突眼为主要表现。本病起病缓慢,常不易确定其发病日期。一般在明确诊断数月以前,已经有甲亢症状存在只有妊娠剧吐孕妇随着恶心呕吐。出现手震颤及心悸等症状而得到及时诊断。最常见的主诉有性格改变、神经过敏,表现为烦躁、容易激动、多言多动多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(阵发性或持续性)、易倦、畏热(睡眠时较常人盖被少)、体重减轻肠蠕动加强,少数有腹泻日晒后可出现皮肤瘙痒或皮疹。由于不同程度的肌无力,在坐姿或卧姿时要借助手的力量才能站起来。

  心血管功能改变也是最为突出的临床表现之一。常有心动过速,心率常90次/min。静止时外周血管阻力下降,心率增快,心搏量加大,致心排出量增高,收缩压升高,舒张压降低而脉压差增大。无心脏病的本病孕妇也可发生心衰。

  1、轻度甲亢对妊娠无明显影响,但中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。

  2、妊娠对甲亢影响不大,相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。妊娠期因胎盘屏障,仅有少量T3、T4能透过胎盘,故不致引起新生儿甲亢。但妊娠合并重度甲亢,妊娠可加重心脏的负担,而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。

  妊娠合并甲亢的处理

  妊娠合并甲亢通过仔细监护、治疗可使母亲及胎儿、新生儿的发病率及死亡率降低到最小程度。

  一、孕前处理

  因甲亢对胎儿有不良影响,应待病情稳定后1~3年怀孕,用药(抗甲状腺药物或核素碘)期间,不应怀孕,应采取避孕措施。

  二、孕期处理

  1、甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访,注意胎儿宫内生长发育,积极控制妊高征。

  2、药物治疗:抗甲状腺药物易通过胎盘,造成胎甲低或甲状腺肿,故用药应慎重。轻度一般可不用抗甲状腺药物治疗;病情重者应继续用药,在妊娠中、晚期剂量不宜过大,一般以维持母血中TT4水平不超过180.6nmol/L正常上限为度。丙基硫氧嘧啶(PIU)为首选药,可阻断甲状腺素合成,阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3,使血清T3迅速下降。常用剂量为150~300mg/d或他巴唑15~30mg/d,甲亢控制后可逐渐减量,在预产期前2~3周停药,或使用控制甲亢的最小剂量。普萘洛尔(心得安)为β-受体阻滞剂,用量为10~30mg,每日3次,能缓解由于过多的甲状腺素引起的全身症状,此药作用快,效果好,适用于甲亢危象和紧急甲状腺手术的快速准备,长期应用可使子宫肌张力增高,致胎盘发育不良,胎儿生长迟缓,甚至促使急性心衰,在全身麻醉下引起严重低血压。对于不能坚持药物治疗或药物治疗有毒性反应的患者可考虑手术治疗。

  三、产科处理

  患者应在预产期前两周入院,复查甲状腺功能。甲亢不是剖宫产的指征,一般可经阴道分娩。注意宫缩过强,软产道损伤及产后继发宫缩乏力致产后出血。

  四、产褥期处理

  产后甲亢有复发倾向,宜加大抗甲状腺药物剂量。抗甲状腺药物可通过乳汁,影响婴儿的甲状腺功能,应结合产妇病情及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。丙基硫氧嘧啶(PIU)在乳汁中浓度较小,仅为血浓度的10%,因此服药期间不必停止哺乳。他巴唑和甲亢平在乳汁中浓度几乎与血清相同,故哺乳时用药应慎重。

  五、甲亢危象的处理

  妊娠期甲亢未控制又停止了治疗,则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理:①大剂量抗甲状腺药物。②口服复方碘溶液。③普萘洛尔(心得安)。④利血平。⑤氢化可的松。⑥广谱抗生素,预防控制感染。⑦其他:物理降温,吸氧、镇静解热剂。纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。

  妊娠合并甲亢吃什么药好

  一般而言,对于病情较轻者可适当用抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)加以控制,继续怀孕。如何控制,则大有讲究。用抗甲状腺药物治疗甲亢的目的是使母亲的甲状腺功能控制在轻微甲亢状态或正常上限水平,并预防胎儿发生甲亢或甲低。

  1、妊娠早期

  妊娠1~3月时胎儿的甲状腺尚未发育成熟,不具备吸碘功能,此时可用充足的抗甲状腺药物治疗。所用的剂量应能尽快控制甲亢症状,以利妊娠中、后期减量。

  2、妊娠中期

  妊娠4~6月,胎儿的甲状腺功能基本发育成熟,抗甲状腺药物应减至较小剂量。因抗甲状腺药物均可以通过胎盘,大剂量使用时,可引起胎儿甲状腺肿和甲状腺功能低下,影响大脑发育,甚至发生克汀病。故此时甲亢症状不宜控制太严格,可保持甲状腺功能处于较正常稍高的水平。

  3、妊娠后期

  妊娠期合并甲亢该怎么用药?妊娠7~9月及胎儿出生前的一段时间,此时是大脑发育的关键,抗甲状腺药物的用量应进一步减小或停用。

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