糖尿病肾病的西医治疗概况(2)

　　3　严格控制血糖

　　在降糖药的选择上应尽量减轻肾脏负担，为避免药物蓄积，肾功能中度以上损害者磺脲类药物要慎用，以选用非磺脲类促胰岛素分泌剂为宜。有明显DN者最好选用胰岛素治疗，不仅降糖效果好，其副作用亦较口服降糖药少，还可改善肾脏供血、再灌注，预防和缓解ESRD的发生。必须注意肾功能不全时肾脏降解胰岛素减少，且胰岛素敏感性增加，胰岛素用量会有所减少，应根据血糖和肌酐清除率调整剂量，防止低血糖的发生。严重肾功能衰竭者宜采用短效胰岛素治疗。因此，对老年患者和已有肾衰竭的患者应当放宽血糖控制标准并经常监测血糖。对新诊的DM患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发病危险。

　　4　控制高血压

　　对伴高血压的DN患者血压要求控制在130/80mmHg以下，如果伴明显蛋白尿和（或）肾功能损害者，血压力求控制在125/75mmHg以下，DN患者高血压的治疗要达到上述标准往往需要多种药物的联合应用。

　　4.1　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　近年研究表明，ACEI不仅具有良好的治疗高血压的作用，且能使DN患者尿蛋白排泄减少，保护肾功能，是目前首选的降压药物。ACEI对肾脏的保护作用并不依赖于其降压作用，对于正常血压伴有微量白蛋白尿的DM患者，安慰剂对照试验研究发现依那普利可以减缓尿白蛋白排出率的增长。使用ACEI剂对肾脏有明显的保护作用，另有报道应用开搏通（CPT）治疗DN患者，治疗8周观察24h尿白蛋白量（UAE）、24h尿UAE-r、24h尿总蛋白、24h总蛋白/CR等指标，表明CPT可明显降低临床DN患者尿蛋白的排泄，对临床DN患者的肾功能有一定的保护作用。

　　4.2　钙通道阻滞剂

　　血压对糖尿病肾病的影响十分重要，糖尿病患者血压升高时其UAER（尿蛋白分泌量）及B-MG（B微球蛋白）升高。钙通道阻滞剂可用于控制血压，虽钙通道阻滞剂理论上抑制Ca＋内流通过细胞膜进入胰岛B细胞而影响胰岛素分泌。与ACEI合用效果明显，使用钙通道阻滞剂将血压控制于16.0/10.6Kpa以下时，微量白蛋白尿的发生率明显减少，理想的血压控制是肾脏保护的有效措施。有报道对糖尿病并高血压或血压处于临界值伴有微量白蛋白尿（A1b）患者给予氨氯地平干预治疗。结果发现，降血压同时能使24h尿A1b较治疗前明显减少（P＜0.01=，部分病人肾脏体积有缩小（占57%）。提示氨氯地平在广泛扩张外周血管时使总平均动脉压下降，并具有缓解肾高滤过状态的干预作用，而对降糖作用无明显干扰，肾功能受损时也能选用。结论，两种药物对尿白蛋白的疗效存在显著差异，卡托普利长期应用在减轻尿白蛋白的排泄作用上优于钙通道阻滞剂。