早产儿脑瘫表现及合并症(8)

　　四、胆红素脑病

　　胆红素脑病为未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞的中毒性病变。在对一例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解时发现其脑基底核被黄染，因此又称为核黄疸。

　　胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润，但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核，呈鲜亮黄色或深黄色；其他部位如海马钩、视丘、视丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色；小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响，但更轻淡些。

　　病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结合胆红素对脑细胞有毒性作用。以对生理上最活跃的神经细胞影响最大，因这种细胞的能量代谢较大。基底核神经细胞新生儿期在生理及生化代谢方面最活跃，耗氧量及能量需要均最大，故基底核最易受损。游离胆红素抑制脑组织对氧的利用，影响细胞的氧化作用。胆红素进人脑细胞后可能使脑细胞的线粒体氧化的偶联作用脱节（解偶联作用），因此脑细胞的能量产生受到抑制，使脑细胞损害。镜下病理变化以神经元细胞线粒体的肿胀及苍白最明显。

　　（一）病因

　　1。血脑屏障　新生儿胆红素脑病与血脑屏障成熟度的关系近年来引起人们的注意。完整的血脑屏障具有栅栏作用，可限制某些物质（如胆红素等）进人中枢神经系统，所以对脑组织有保护作用，但当血脑屏障作用受某些因素如缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影响，其通透性有所改变，屏障作用就受到破坏。即所谓“血-脑屏障开放”。当血脑屏障暂时性开放时，不仅游离胆红素可进入脑组织，而且与白蛋白联结的未结合胆红素也可进入，累及较广泛的部位。某些药物可影响血脑屏障，尤当新生儿期血脑屏障不够成熟，胎龄不足的早产儿更是如此。生后头几天新生儿血脑屏障的通透性较大，胆红素易于透过，因此可认为新生儿血脑屏障尚未成熟而易于发生核黄疸。

　　2。胆红素 新生儿当无其他并发症时，其总胆红素浓度低时很少会发生胆红素脑病。当总胆红紊＞342。0μmol/L（20mg/d1）时就有可能导致部分新生儿发生胆红素脑病。早产儿的总胆红素浓度为256。5μmol/L（15mg/d1）或更低时就可能发生核黄疸。

　　未结合胆红素系脂溶性，它与富有脑磷脂的神经细胞有亲和力。当未结合胆红素与白蛋白联结成为复合物后。因分子量大不能通过血脑屏障。但不与白蛋白联结的未结合胆红素，即游离胆红素可通过，进入中枢神经细胞引起胆红素脑病。凡能使血清游离胆红素浓度增高的因素均可导致胆红素脑病。

　　3。其他因素 某些高危因素可能直接或间接地促成核黄疸。如早产儿脑底神经核需氧多，代谢率高，当胆红素通过血脑屏障后就易受影响。早产儿血清白蛋白含量偏低，致使胆红素与白蛋白的联结点减少；又如窒息缺氧、感染性脑膜炎、酸中毒及低蛋白血症等可减少胆红素与白蛋白的联结量；药物、饥饿及低血糖等可夺取联结点而降低血脑屏障的保护作用。

　　（二）预后

　　胆红素脑病的临床症状与体征，一般在足月儿常在生后2～5d出现。早产儿可稍晚，常在生后7d出现。早期症状较轻，病情继续发展可成重症，则有高声尖叫、呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等。存活者后期常出现某些神经系损害症状，如表现为持久性锥体外系神经异常，眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动症及智能落后等。重症者常导致死亡。

　　凡高未结合胆红素血症患儿未作任何处理可发展成核黄疸的典型病例。目前临床工作者对核黄疸发生与发展已有所警惕，均能对患儿进行密切监测，及时采取防治措施，故典型病例已少见。早产儿或低出生体重儿发生核黄疸时常缺乏典型的痉挛症状。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后仍可出现后遗症，但某些后遗症状经2～3月以后似可逐渐恢复，其预后尚难肯定。经长期观察发现在第1年可有角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等，但渐趋向恢复；第2年角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增加或减低；第3年上述所有神经症状仍可存在，包括不自主手足徐动、语言发育困难、高频率听觉障碍，眼球上转困难或斜视。锥体束症状、肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智力障碍和运动障碍可能同时出现。

（责任编辑：廖露）