早产儿脑瘫表现及合并症(6)

　　【常见合并症】

　　与足月儿相比，早产儿有许多特殊的常见合并症。这些合并症发生率高，病情重，死亡率高，致残率高；若未及时防治，很可能导致脑瘫的发生。早产儿常见的合并症包括呼吸系统合并症如新生儿窒息、肺透明膜病，血液系统疾病如新生儿高胆红素血症、皮下及内脏出血，代谢疾病如低钙血症、低糖血症、高糖血症、低体温综合征、低钠血症、高钠血症、高钾血症，中枢神经系统合并症如颅内出血、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病，及各系统的严重感染如败血症和脑膜炎等。

　　一、肺透明膜病

　　指因肺表面活性物质缺乏引起的呼吸窘迫症，临床上以进行性呼吸困难为主要表现，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。

　　（一）病因

　　1。早产儿　胎儿在胎龄22～24周时肺Ⅱ型细胞开始产生肺表面活性物质，但量不多，且极少转移至肺泡表面。随着胎龄的增长肺表面活性物质的合成逐渐增加，因此婴儿胎龄越小肺中肺表面活性物质的量越少，肺透明膜病的发生率也越高。胎龄24～30周时各种激素对促进肺成熟的作用最大，32～34周以后激素对肺成熟的影响不很重要，胎龄35周以后是肺表面活性物质迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿出生后肺仍继续发育，生后72～96h内产生的肺表面活性物质一般能够维持正常呼吸，因此只要在肺表面活性物质缺乏阶段加以补充，使早产儿渡过难关，存活率可以提高。

　　2。糖尿病母亲的婴儿　糖尿病母亲的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，此时胎儿胰岛素的分泌必须相应增加，才能适应糖代谢的需要，使葡萄糖转变成糖原。这种情况下胎儿长得肥胖巨大，但肺发育尚不成熟；而且胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，会影响肺的发育及成熟。

　　（二）预后

　　患婴多为早产儿，6～12h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟。呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。本症为自限性疾病，能存活3d以上者肺成熟度增加，恢复的希望较大。但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重。病情严重的婴儿大多在3d以内死亡，以生后第2天病死率最高；侥幸存活者常因严重缺氧而合并缺氧缺血性脑病，进而导致中枢神经系统后遗症，包括智力及运动发育障碍。

　　二、颅内出血

　　新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾病，死亡率高，存活者也常有神经系统合并症。临床主要表现为硬膜下出血、蛛网膜下出血、脑室内出血、脑室周围出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。

　　（一）病因

　　1。缺氧 缺氧性颅内出血多见于早产儿、尤其是胎龄不足32周的极度早产儿或出生体重不足1500g的极低出生体重儿。其发病率可达40%，病死率为50%。室管膜下出血及脑室内出血为新生儿颅内出血的主要类型，其发生主要与存在胚胎生发基质有关。在孕24～32周时室管膜下胚胎生发组织细胞处于活跃分裂阶段，以后逐渐退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。该组织毛细血管丰富，结构疏松，缺乏结缔组织支持，对缺氧、高碳酸血症和酸中毒极为敏感，易发生坏死、崩解而出血。此外，由于缺氧，脑血管的自主调节功能受损，血管呈被动扩张状态，任何增加脑血管内压力的因素，如快速扩容等均可使扩张的血管破裂而引起出血。缺氧、酸中毒等还可直接损伤毛细血管壁。

　　2。产伤 产伤性颅内出血多见于足月儿及异常分娩新生儿，尤以臀位居多。产伤引起的颅内出血以硬脑膜下出血及硬脑膜外出血为多见。多因机械性损伤使大脑幕及小脑幕撕裂，或使脑膜中动脉撕裂。

　　（二）预后

　　严重者以死胎娩出，或娩出后难以建立呼吸。可无临床表现，或可急剧恶化。常见类型为出生时有窒息，生后24h内出现症状，少数可在2～3d表现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高，如烦躁不安、脑性尖叫、肌肉震颤、眼球颤抖等或皮层抑制状态，如肌张力减低、淡漠、嗜睡、反射消失、昏迷等。呼吸暂停或呼吸不规则是严重颅内出血的最常见症状。

　　危重病儿常表现为急剧恶化型或断续进展型。

　　急剧恶化型：在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍、呼吸暂停、光反射消失、凝视、肌张力低下或周身强直性惊厥、前囟紧张隆起、出现难以纠正的酸中毒或突死。

　　断续进展型：症状在数小时或数天内断续进展，可出现病情缓解间隙。表现为神态异常、四肢张力低下，但不发生昏迷，可存活或进一步恶化死亡。

　　本病预后随出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异。Ⅰ～Ⅱ级颅内出血者90%均能存活，其中约10%～20%可发生脑积水；Ⅲ～Ⅳ级颅内出血者病死率超过50%，约2/3存活者可发生脑积水、脑瘫和智力低下等神经系统后遗症。