糖尿病周围神经病变的中医治疗

　　张发荣教授系成都中医药大学教授，博士生导师，全国名老中医，享受政府特殊津贴，中国中医药学会糖尿病专业分会顾问，四川省中医学会糖尿病专业委员会主任。张师从事医教研近50年，学验俱丰，造诣颇深，以擅长诊治内分泌疾病及消化系疾病而闻名遐迩。笔者有幸伺诊张师，亲聆教诲，深感张师辨证及遣方用药经验颇有独到之处，现将其治疗糖尿病周围神经病变的经验整理介绍如下：
 
一、 对病机的认识
 
目前，西医对糖尿病周围神经病变的病因及发病机制的认识尚未完全清楚。中医文献对糖尿病周围神经病变无确切的记载和专门的病名，但就该病的临床表现，可将其大致归属于 “痹证”、“痿证”、“脉痹”、“血痹”、“不仁”、“麻木”等。张师认为本病是消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病入络，络脉闭阻，不通则肌肤失荣，而出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，最终导致四肢萎废不用。故糖尿病周围神经病变的病机特征为本虚标实。本虚在于气阴不足，阴津耗损，兼内有虚热；标实在于痰浊闭阻，瘀血阻滞，痰瘀交阻，络脉不通。其中标实（痰瘀阻络）是糖尿病周围神经病变发病的直接病因。
二、辨证论治
 　　
张师通过长期的临床经验积累，认为糖尿病周围神经病变当以阴虚为本，痰瘀交阻为标。根据其病因病机和临床表现可以把本病分为四型：
 
1.气阴两虚型  表现为手足麻木灼痛，渐至整个肢体，盗汗自汗，五心烦热，倦怠乏力，少气懒言，腰膝酸软，口干思饮，大便偏干不畅，舌淡红少苔或无苔，脉细。治以益气养阴，佐以活血通络，方选六味地黄汤和生脉散加减。处方：生地、麦冬、五味子各15g，黄芪60g，熟地15g，山药30g，山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻各15g，三七粉3g（另包冲服），细辛5g。
 
2.脾虚湿滞型  表现为手足麻木沉重，脘腹痞闷胀痛，食少便溏，头身困重，小便短少而黄，舌淡苔腻微黄，脉濡数或缓。治以健脾益气，化湿通络，方选葛根芩连汤和平胃散加减。处方：葛根30g，黄芩15g，黄连10g，生甘草10g，陈皮30g，厚朴12g，炒麦芽30g，鸡内金15g，丹参30g，薏苡仁30g，草果15g。
 
3.肝肾阴虚型  表现为手足心发热，感觉异常，全身低热、夜晚热甚，头晕目眩，失眠健忘，胁肋疼痛，口渴多饮，腰膝酸软，舌淡红苔薄而少，脉细或数。治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减。处方：当归15g，白芍20g，柴胡12g，茯苓30g，白术15g，生甘草、生姜、薄荷各10g，山药30g，山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻各15g，炒麦芽30g，郁金10g。
 
4.痰瘀交阻型  手足麻木，肢体重着酸痛，时而呈针刺样、烧灼样疼痛。夜间加重，肢软无力，部分可见头昏嗜睡，口咸、口苦或有异味等，舌苔腻，边有瘀斑、瘀点，脉濡缓或脉涩。治以活血化瘀、豁痰通络，方选二陈汤和补阳还五汤加减。处方：法夏15g，陈皮20g，茯苓18g，生甘草10g，黄芪30g，地龙15g，水蛭5g，丹参30g，鸡血藤30g，延胡索18g，白芷12g，白芥子10g，生乳没各10g。
三、病案举例
 
陈某，女，49岁，体型偏瘦，2007年6月18日初诊。发现血糖升高12年。自诉因子女问题而精神焦虑，身心俱疲，加之服药不规律，近一周来自觉手脚心发热，双下肢麻木，走路稍久即有灼痛感，经常低烧，晚上更甚伴有盗汗，头目昏眩，失眠多梦，四肢无力，心烦胸闷，小便频数，大便稍干，平时性格急躁易怒，舌尖红苔薄黄，脉弦细。平时服用二甲双胍和格列吡嗪降血糖，血糖控制尚可。当天早晨测空腹血糖9.5mmol/L。诊断为糖尿病周围神经病变，辨证属肝肾阴虚型，治以滋阴益肾、疏肝柔肝，方选滋水清肝饮加减。处方：当归15g，白芍30g，柴胡10g，茯苓30g，白术15g，生甘草10g，生姜10g，薄荷10g，山药30g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓25g，泽泻15g，郁金10g，生首乌10g，炒麦芽30g，每日1剂，水煎服，分两次口服，原口服降糖药不变。另嘱其畅情志，忌食辛辣和甜食，适当体育锻炼。
 
6月25日二诊：服药7剂后手足心热和低热明显减轻，失眠盗汗有所改善，情绪有好转，大便不干，但仍觉手足麻木，舌淡红苔薄黄，脉细。自测空腹血糖6.8mmol/L。前方减生首乌，加丹参20g，水蛭10g，黄芪50g。并加用中药正清风痛宁胶囊配合治疗，嘱其继服1月后复诊。
 
7月23日三诊：患者自述小便频数、乏力等症已基本消失，手足麻木明显减轻，但仍不能久立或久行，血糖在正常范围内，波动不大。效不更方，继以上方服一个月。后来患者因他病来就诊述服上方后症状已完全缓解。
四、体会
 
糖尿病周围神经病变当属糖尿病最常见最和多发的并发症之一，张师在多年治疗糖尿病的临床经验中积累了较为丰富的经验，取得了较好的临床疗效，深受患者和及家属的信赖和称道。笔者体会到张师在处方用药方面有以下几个方面的独到之处：①重视调理脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降则机体才能维持正常的生理功能。临床上发现糖尿病周围神经病变常伴有纳差、脘腹痞闷、二便失调等脾胃运化症状，因此张师在处方喜用炒麦芽、炒山楂、神曲、鸡内金等健运脾胃。②重视验方和成药的运用。张师认为除了汤剂外，应该辅以验方和成药，才能取得更好的临床疗效。临证时根据病人的证型和病情需要，可酌情加用藿香正气液化湿和胃，正清风痛宁胶囊祛瘀止痛，肠泰口服液调理肠胃，逍遥丸疏肝理脾。③善用虫类药物。糖尿病周围神经病变多因瘀血引起，并伴有血液黏滞度升高，因此在治疗时张师除加用活血药物外，常辅以水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣等一两味虫类药提高疗效。④经方和时方联合应用。张师常教导我们说临床不应局限于经方和时方，应该针对患者的病情和症状选择合适、对证的处方方能为良医。对于药量变化，如黄芪一般用量在30g以上，对于个别患者张师曾用至200g。而对于贵重药物和有毒药物，其用量则慎之又慎。

（责任编辑：实习:土著）