疾病百科 谈谈糖尿病肾病的知识

 　　糖尿病肾病的原因是什么

　　1．遗传因素

　　男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。

　　2．肾脏血流动力学异常

　　糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。

　　3．高血糖造成的代谢异常

　　血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；④已糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积；增加肾小球毛

　　4．高血压

　　几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。

　　5．血管活性物质代谢异常

　　糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。

　　糖尿病肾病的症状表现

　　1.肾小球高滤过和肾脏肥大期

　　这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。

　　2.正常白蛋白尿期

　　GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（》20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。

　　3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”

　　GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min 从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。

　　4.临床糖尿病肾病期

　　病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE》200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。

　　5.终末期肾衰竭

　　GFR《10ml/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。

　　以上分期主要基于1型糖尿病肾病，2型糖尿病肾病则不明显。

　　蛋白尿与糖尿病肾病进展关系密切。微量白蛋白尿不仅表示肾小球滤过屏障障碍，同时还表示全身血管内皮功能障碍并发现其与心血管并发症密切相关。

　　糖尿病肾病的肾病综合征与一般原发性肾小球疾病相比，其水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压。由于本病肾小球内毛细血管跨膜压高，加之肾小球滤过膜蛋白屏障功能严重损害，因此部分终末期肾衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

　　糖尿病肾病的治疗方法

　　1.控制血糖

　　糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。

　　2.控制血压

　　糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病病人中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于双氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病病人。

　　3．饮食疗法

　　高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。

　　4.终末期肾脏病的替代治疗

　　进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。

　　糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。

　　5.器官移植

　　对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。

　　胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。

　　糖尿病肾病的预防措施

　　⒈改善生活方式

　　吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素，与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30％。因此，建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现，使超重患者的体重指数下降，可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5～24.9［体重指数=体重（kg）/身高（m2）］。

　　2．饮食治疗

　　低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量，延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限［0.8-1.0g/（kg·d）］为宜；肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/（kg·d）之间，并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生，在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外，DN患者还应适当减少饮食中的盐分，少吃含高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

　　3．控制血糖

　　高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延缓1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生，建议应尽早地强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）《7％。

　　4．控制血压

　　高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用，严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。建议DN患者血压应控制在130／80 mmHg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为首选，必要时联用2种到2种以上的降压药（包括钙通道阻滞剂、利尿剂、3代B受体阻滞剂等），注意监测肾功能和血钾的变化。

　　5．调脂治疗

　　糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制，可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时，可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物，以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为：总胆固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。

　　6．控制蛋白尿

　　蛋白尿不仅是DN的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。

　　7．减轻血管病变的措施

　　应用抗血小板的药物（如阿斯匹林、双嘧达莫）或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。

　　综上，糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注，定期体检，发现问题后及时至肾病科门诊就诊并严格遵循医嘱，便能防患于未然。

（责任编辑：邱启银）