警惕儿童消化道息肉癌变

　　消化道息肉是儿童便血的主要原因。病理上息肉分为幼年性、腺瘤性、炎症性和增生性等四种。儿童消化道息肉90％以上为幼年性息肉（简称JP）。既往认为JP多为单发．且多位于直肠和乙状结肠。近10余年来随着纤维结肠镜的广泛应用，人们发现多发性息肉亦不在少数，而且可位于右半结肠。幼年性息肉病（简称JPS）即是以胃肠道多发性JP为特征的一种少见疾病。目前多数作者采用Jass等提出的诊断标准：结肠/直肠JP＞5枚；全胃肠道有JP；不论JP数目，有JP5家庭史。

　　临床表现

　　JPS多见于儿童，其中以学龄前及学龄期儿童最多见，成人仅占15％．平均年龄6．2-7．3a。有些作者认为男女性别无明显差异，也有的作者认为男高于女。JPS分为三型：1．婴儿型JPS；2．结肠型JPS；3．胃肠道弥漫型JPS。婴儿型较少见。多在生后数周内出现症状，表现为粘液性腹泻、呕吐、便血，继发贫血及营养不良等，也可出现肠梗阻、直肠脱垂和肠套叠。如果不手术，常死于消化道出血、肠梗阻及腹泻引起的营养不良。多分布于末端回肠和结肠，少数病例胃、十二指肠和小肠也有。结肠型是JPS最常见的一种类型。息肉多位于结肠，症状主要是便血或粘液便及结肠息肉脱垂。胃肠道弥漫型的息肉分布于全消化道，往往以反复上消化道出血为主要症状。后二型大多数在10-20a内出现症状，15％可到成年期出现症状。部分可有反复腹痛，出血量大可继发贫血，但预后较婴儿型佳。

　　此外，文献报道JPS可并以下先天性畸形，如杵状指（趾）、肥大性肺性骨关节病（与肺动静脉瘦有关）、脑积水、唇裂、腭裂、先天性心脏病、肠旋转不良、隐睾和美克尔憩室等。然而，这些先天性畸形并不常见，一般JPS病人仅出现上述1-2种先天性异常。

　　治疗

　　除一般治疗包括止血、纠正贫血和营养不良外，治疗的关键是清除胃肠道息肉，防止并发症发生。治疗目前有两种观点，一种是主张内窥镜电切息肉，另一种主张手术治疗。多数作者认为尽管JPS有较高的恶变倾向，但主要呈错构瘤样改变，故应行内窥镜电切息肉后定期随访监视。国外学者报告l例JPS伴重度不典型增生改变．采用内窥镜电切息肉，3a后随访无任何不适。一般认为当便血反复出现伴有严重贫血或者营养不良以及其它严重并发症，或息肉合并重度不典型增生改变甚至癌变及息肉无法用内窥镜摘除时，需考虑手术治疗。手术原则是切除全部病肠，但尽可能保留肛门括约肌功能。对于JPS小肠息肉．因小肠镜尚未广泛开展，可采用剖腹术经肠切口插入结肠镜电切小肠息肉。肠镜切除的全部息肉以及手术标本均应行病理检查。对JPS病人及其一级亲属均应定期行内窥镜检查，主张每3-5a检查一次。有报道JPS的所有一级亲属（即使无任何临床症状）均易发生消化道癌。

　　JPS病理

　　JPS息肉通常在20-200个，可遍布整个胃肠道，最常见部位为结、直肠。肉眼观，息肉5-50mn，红色或棕色，呈圆形或椭圆形，多有蒂，表面糜烂或浅溃疡，切面呈囊状。显微镜下其特征性表现是囊性扩张的腺体衬有高的柱状上皮，固有层增生并有多种炎性细胞（如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞）浸润，上皮细胞多数发育良好。JP可存在局部不典型增生或呈癌前病变。文献报道JPS有两种显微镜病变型：JP内有不典型增生或腺瘤样增生区；JP和腺瘤性息肉同时存在。文献报道不典型增生最小年龄为3a。这些不典型增生改变可继发癌变。

　　遗传特征

　　目前认为JPS是一种遗传性疾病，主要表现为常染色体显性遗传，也有报道婴儿型JPS可表现为常染色体隐性遗传。但遗传基因的定位尚不肯定，西方国家报道约20％一50％的JPS病人有家庭史，但亚洲地区尚未见有报道。有关JPS遗传基因的研究也越来越多。国外学者通过对JPS家庭成员基因检测显示，位于10 q 23．3染色体上的一种蛋白磷酸激酶基因PTEN发生突变。Howe等通过SSCP和PCR分析表明JPS存在SMAD4/DPC4基因突变，该基因位于染色体18q 21．1，所编码的蛋白质是胞浆内介导TGF-b信号传导的一种关键物质。上述结果均表明JPS存在遗传异质性。有关该病的遗传特征尚有待进一步观察和研究。

　　癌变危险性

　　Entius等认为JPS患癌危险性较同年龄组正常人高3倍。Jass等报道80例JPS，18例（23％）发生结肠癌。文献报道其消化道癌肿发生率9％—68％。多数作者认为癌变起源于JP内腺瘤样不典型增生区域，这也与大肠癌的发展模式符合，即上皮细胞经由不典型增生-，腺瘤一癌的渐进性进程。但这些不典型增生如何转变为腺瘤，进而癌变，目前其分子学机制尚不清楚。与腺瘤和癌症有关的多种癌基因和抑癌基因可能也参与其发病过程。有报道JPS存在APC基因突变以P53、P2l表达异常，其机制尚有待进一步研究。