直肠癌手术的历史性变革

　　直肠系膜

　　所谓直肠系膜，是指直肠周围的脂肪、血管、淋巴及连接组织，其在直肠癌手术中的重要性曾长期被忽视。直肠和直肠系膜，被盆腔筋膜的脏层包裹，构成盆腔内一个独特的解剖单位，直肠癌的局部播散一般不超过此范围。

　　1982年，Heald等报告5例直肠癌下缘的远侧直肠系膜内发现多个腺癌病灶。作者强调，直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，若不完全切除直肠系膜术后易于局部复发。因此，作者首次提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的概念。

　　TME最终被定义为

　　直视下准确地沿着盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜完全切除，直至提肛肌水平。

　　TME的显著疗效

　　1、减少辅助治疗的需要。

　　2、不增加远处转移率和手术死亡率。

　　3、增加保肛机率：TME使保留括约肌的可能增加约20%～25%。

　　4、易于保留盆自主神经，减少术后排尿和性功能不良。

　　5、降低局部复发率，提高生存率：施行TME后，局部复发率降至10% 左右，甚至更低;5 年生存率升至70% ～80%，甚至更高。而传统手术即使辅助放疗和化疗也难以达到如此理想的结果。

　　6、其他：减少血液丢失，避免输血。

　　因此，直肠癌手术方式发生革命性变化，TME被广泛采用。Miles术长期被当作直肠癌外科治疗的“金标准”, 考虑其破坏性及对排尿和性功能的影响，将其当作“金标准”是不恰当的 。如今TME日益成为直肠癌外科治疗新的“金标准”。

　　然而，TME亦有其美中不足之处

　　1、术后发生吻合口瘘的机会有所增加，低位吻合(离肛缘6cm之内)应作临时的结肠造口。

　　2、技术要求高，手术难度较大，手术时间相对较长。并且，对吻合器的需求也相应增加。

　　3、术后易发生不同程度的排便功能不良，行低位(或超低位)前切除加TME者应行结肠J 型贮袋低位直肠或肛管吻合。

　　结论：中、下1/3段直肠癌应常规行TME，上1/3段直肠癌系膜切除范围达原发肿瘤远端5cm即可。