直肠脱垂的手术治疗

　　手术治疗

　　成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌张力正常或稍弱，可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗，也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。

　　成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损，复发率较高，近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究，手术注意治疗直肠本身，现多使用下列手术。

　　1.肛门圈缩小术：将宽1.5cm筋膜式尼龙网带或硅橡胶网带置于肛管周围，使肛门缩小制止直肠脱垂。仅适用于老年和身体衰弱者。方法：在肛门前后各切一小口，用弯血管钳在皮下缘经肛门潜行分离，使二切口相通。由切口将尼龙网带绕肛管上部周围，结成环状使肛门容一食指通过。术后易发生感染和粪便嵌塞，复发率较高。

　　2.直肠悬吊及固定术

　　⑴Ripstein手术：经腹切开直肠两侧腹膜，将直肠后壁游离到尾骨尖，提高直肠。用宽5cm Teflon网悬带围绕上部直肠，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁，不修补盆底。最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。该手术要点是提高盆腔陷凹，手术简单，不需切除肠管，复发率及死亡率均较低，目前美、澳等国多使用此手术。但仍有一定的并发症，如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性小肠梗阻、感染和悬带滑脱等并发症。Gorden综合文献1111例直肠脱垂用Ripstein手术结果，复发率为2.3%，并发症为16.6%。Tjandra(1993)在27年内治疗169例直肠脱垂，共行手术185例次，其中Ripstein式术142例次，术后发生便秘42例，其中27例术前已有便秘，15例为术后所致，7例术后发生粪便梗阻。35%的病人行Ripstein术后疗效不满意，因肠功能不良的症状(便秘、腹泻或便秘、腹泻交替)仍持续存在。因此他指出，对有便秘的直肠脱垂病人，肠切除加或不加固定术优于Ripstein术式。

　　⑵Ivalon海绵植入术：此术由Well首创，故又称Well手术，也称直肠后方悬吊固定术。目前英国多采用此法治疗成人性完全直肠脱垂。方法：经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁，有时切断直肠侧韧带上半，用不吸收缝线将半圆形Ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内，将直肠向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或仅与游离的直肠缝合包绕，不与骶骨缝合，避免骶前出血。将Ivalon海绵与直肠侧壁缝合，直肠前壁保持开放约2～3cm宽间隙，避免肠腔狭窄。最后以盆腔腹膜遮盖海绵片和直肠。本法优点在于直肠与骶骨的固定，直肠变硬，防止肠套叠形成，死亡率及复发率均较低。若有感染，海绵片成为异物，将形成瘘管。本术式最主要的并发症是由植入海绵薄片引起的盆腔化脓。预防要求：①术前要作充分的结肠准备;②植入薄片时，其内放置抗生素粉剂;③术中用大剂量广谱抗生素;④止血彻底;⑤术中如不慎将结膜弄破，则不宜植入。倘若发生盆腔感染，需取出悬吊薄片。有报告取出后并无直肠脱垂的复发。Marti(1990)收集文献报告688例Well手术，感染率2.3%，手术死亡率1.2%，复发率3.3%。