室性心动过速的识别和处理

　　1　室性心动过速的识别

　　快速室性心律失常种类繁多，对心动过速分类的第1步可区分为QRS波正常还是增宽。QRS正常者一般都为室上性心动过速，QRS增宽者多为室速。第2步是区分增宽的QRS波是单形的还是多形的。单形的多为良性，多形的多为恶性。第3步确定血流动力学是稳定的还是不稳定的，稳定者血压多正常，患者一般状态良好，不稳定者血压多偏低，患者有出汗、面色苍白、气急等。第4步确定它是持续的还是非持续的。非持续性者发作时间不超过30s（NSVT），发作时间大于30s，为持续性室速（SVT）。

　　1.1　症状

　　心悸、呼吸困难、胸痛、头晕等既是室性心律失常的非特异性症状，又可能是结构性心脏病患者SCD的早期征兆。详细的病史询问常能提供VT的诊断线索，特别是以下几个方面：（1）是否有提示VT发作的三大常见症状，即心悸、近乎晕厥或晕厥；（2）是否有提示合并气质性心脏病的某些症状，特别是胸痛、呼吸困难等；（3）详尽的用药史（包括用药剂量）；（4）有无SCD家族史。

　　1.2　无创检查

　　常规12导心电图是最常用的检查技术，它有助于识别长QT综合症（LQTS）、短QT综合症（SQTS）、Brugada综合症、致心律失常性右室心肌病（ARVC），也可发现电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房室传导阻滞、心室肥厚、心肌梗死或浸润性心肌病的Q波等。

　　运动试验主要适用于以下三类患者或情况下：（1）临床表现疑诊冠心病，同时合并VT的成年患者；（2）已知或者疑诊VT系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速；（3）对于已经确定室性心律失常由运动所诱发者，在对治疗效果进行评价时。

　　动态心电图除包括常规的24～48h心电图外，还包括事件记录仪及置入式的长程心电记录装置。可用于心律失常的诊断、QT间期的改变、T波电交替、ST改变，并可判断治疗疗效；判断患者的症状是否与一过性室性心律失常的发作相关。其中对偶尔发生的怀疑与心律失常相关的症状如晕厥但传统诊断技术不能诊断的，推荐用置入记录仪检测。

　　心脏超声用于所有怀疑有器质心脏病的室性心律失常患者，当其不能准确评估左室、右室的结构或功能改变的情况下，推荐用MRI、CT或放射性核素显像术。