胰十二指肠切除术后出血治疗

　　胰十二指肠切除术具有手术复杂、涉及器官多及并发症发生率高等特点。随着手术技术的提升及围手术期处理方法的进步，近年来PD的病死率已降至5%以下，但仍有3%-10%的患者发生胰十二指肠切除术后出血，相较于胰漏、腹腔内感染及胃排空障碍等常见并发症，胰十二指肠切除术后出血则更为凶险，病死率高达20%-50%,且诊断与治疗流程尚未有定论。本文旨在讨论胰十二指肠切除术后出血治疗策略。

　　胰十二指肠切除术后出血发作凶险，病死率高，早期果断干预是提高治愈率、降低病死率的关键。处理的难点在于把握合理的干预时机及选择合适的干预方式。目前胰十二指肠切除术后出血的主要治疗方法包括保守治疗、内镜下止血、介入栓塞及外科干预，其选择方式主要依据胰十二指肠切除术后出血的发生时间、出血位置、严重程度。

　　1.早期出血：早期腹腔内出血如为A级，考虑保守治疗，如为B级或C级，则首选开腹手术。早期消化道出血，首选内镜下止血。

　　2.延迟出血：处理方法的复杂程度和病死率均高于早期出血。

　　3.内镜下止血：消化道出血首选内镜下止血，主要适应于胃肠吻合口出血，而对于胰腺断面或胰肠吻合口出血，宜选择开腹手术。电子胃镜的优点是在诊断的同时可以治疗，缺点在于大量出血可能影响观察。延迟消化道出血可能来自消化道本身，也可能来自腹腔内出血通过吻合口瘘进入消化道。因此，延迟消化道出血需介入和内镜结合应用。内镜介入失败，必须手术探查。术中需相应切开胃壁和肠壁，探查出血点，术中内镜检查可以帮助确认出血点。

　　4.介入止血：主要适应于血流动力学稳定的动脉出血，尤其是伴假性血管瘤形成的病例。对于不伴胰漏及腹腔内感染的出血病例，介入栓塞可以避免患者遭受二次手术创伤，其成功率可达80%.介入仍以栓塞为主，技术条件允许则放置支架;胃十二指肠动脉残端出血，如血管造影提示残端较长，可以直接栓塞止血，如残端较短，则需栓塞肝动脉，如条件具备时可以应用带膜血管支架，以保证肝固有动脉的通畅性。

（责任编辑：实习项泓）