胰腺炎西医治疗

   　1.腹痛治疗：

　　一般治疗：慢性胰腺炎患者须绝对戒酒，避免暴饮暴食。慎用某些可能与发病有关的药物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮质激素、吲哚美辛、氢氯噻嗪、甲基多巴等。对于酒精性胰腺炎，绝对禁酒后可使75%的患者疼痛症状得以缓解。酒精性胰腺炎患者若继续饮酒，其病死率大大提高。

　　在急性发作期，特别是伴有胆道感染的患者，应使用抗生素。如急性发作呈重症表现，应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极治疗。腹痛的治疗应根据病人疼痛的程度、持续的时间而定。主要方法有：止痛药物：一般是先使用少量非麻醉性止痛剂，如阿司匹林、索米痛片（去痛片）、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药以及布桂嗪（强痛定）、曲马朵等较强的镇痛药。若腹痛严重，确实影响生活质量者，可酌情应用麻醉性止痛药，如可卡因、盐酸罂粟碱、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小剂量的吗啡缓释片，如美斯康定等，大剂量吗啡可增高Oddi括约肌的张力，不宜采用。医生在给予止痛药物，尤其是麻醉剂时，应尽量减少成瘾的可能。另外，使用止痛药时，注意防止便秘，而且，因便秘导致腹部不适有可能被认为是腹痛而被再次加用止痛剂。

　　慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情恶化时，其治疗与急性胰腺炎相同。

　　降低胰管内压力：若胰液分泌过多导致胰管内压力过高而引发疼痛，则使用PPI或H2受体阻滞药可通过减少胰液分泌，将十二指肠内pH提高至4.5以上而预防胰源性疼痛。胰酶制剂：胰酶治疗腹痛的效果不一。奥曲肽治疗：这类药物亦可减轻疼痛。每餐前给予200µg的奥曲肽，连续4周，疼痛缓解率为65%，安慰剂为35%。不推荐常规使用。

　　内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术：内镜下胰管括约肌切开术的目的是使胰管通畅，降低胰管内压力，减轻胰管的扩张，从而缓解患者疼痛。切开的方法是在Vater壶腹乳头口1～2点处切3～10mm长，与胆管括约肌切开术不同，后者是在11～12点之间切开。括约肌切开后，可继续进行取石术或放置引流管等。放置支架可显著缓解胰管梗阻，缓解患者的腹痛症状。主胰管直径、狭窄程度及其最远端位置是决定支架和位置的主要因素，通常应使支架通过狭窄最远端，并尽量放置较大直径的支架。

　　手术治疗：对于内科治疗失败的疼痛患者可考虑手术治疗。最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术。胰管减压术常采用胰空肠吻合术，即Puestow术式。胰腺次全切除术是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰头。

　　对于大多数慢性胰腺炎腹痛患者来说，内科治疗并不满意;内镜治疗前景乐观，但有待进一步观察研究;手术治疗可明显改善症状，但也须与其他治疗手段进行前瞻性随机试验，比较分析其效果;通过改善神经传导一般无效，但可对其方法进行改进。多数慢性胰腺炎患者并不需要强有力的治疗。若患者每3～6个月才有1～2次的腹痛，且其生存质量未受到影响，则可采用传统的止痛药物治疗。早期手术或内镜治疗可能可以保护胰腺功能，但不能因此认为其适应证可以放宽。

　　2.脂肪泻的治疗：

　　限制脂肪的摄入，限制的程度依脂肪吸收不良的严重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪摄入无效，则须开始药物等内科治疗。

　　内科治疗首要原则是每餐至少供应3万U的脂肪酶。服用肠衣型胰酶制剂是一种相当有效的方法。治疗的目的是控制症状，而不是使脂肪吸收不良恢复至正常。国外已用于临床的胰酶制剂有胰酶（Viokase）、胰脂肪酶（Cotazym）、胰脂肪酶（Ilozyme）及胰酶（Creon）等。这些药物一般为3～4次/d，餐前服用，30天为一疗程，有条件者30天后可继续服用。对于有体重下降且对饮食、胰酶治疗无效的严重脂肪泻患者，可给予中链三酰甘油（MCTs），MCTs可为机体供给能量，它不像长链三酰甘油，需要胆盐和胰酶。MCTs易为胃及胰脂肪酶降解，不需要胆汁。另外，MCTs可被小肠黏膜直接吸收，对胰腺分泌刺激小。国外已有肠衣制剂Peptamen，每天服用3～4罐，连续10周。临床上不主张使用大剂量的胰酶制剂。

　　3.糖尿病的治疗

　　糖尿病常发生于严重的晚期慢性胰腺炎患者，只有当80%以上的胰腺组织遭到破坏才可能出现。

　　控制饮食，配合胰酶制剂加强脂肪和蛋白质的吸收。由于对胰岛素敏感，应给予低剂量胰岛素，以每天20～40U为宜，血糖不必降到正常或正常以下，适当控制即可。治疗时应告知患者辨认有关低血糖的症状，进行密切监测，注意个体化原则，避免低血糖的发生。

　　4.内镜治疗

　　随着内镜诊断和治疗技术的不断提高，慢性胰腺炎在临床上越来越多地采用内镜治疗。对于轻中度慢性胰腺炎，内镜治疗可以避免手术，缓解疼痛，改善胰腺功能，扩展了治疗的手段。内镜治疗的并发症有出血、穿孔、胰管损伤及术后急性胰腺炎和胰腺脓肿等。

　　（二）预后

　　急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作，伴随Ranson指标3项或大于3项。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，手术治疗可使其降至20%左右。胰腺炎发作后3周或更长时间，表现持续性发热或高淀粉酶血症，提示出现胰腺脓肿或假性囊肿。

　　酒精性胰腺炎的预后较差，虽然部分病例疼痛可自行缓解，但大多数患者在10年后仍有腹痛。戒酒后，有些患者的疼痛可以改善，有些则无变化。一般来讲，手术可在一定时间内缓解腹痛的症状，但经过一段时间后，腹痛仍可发作。慢性胰腺炎患者生存质量低下，常有失业或提前退休。酒精性胰腺炎的存活率明显降低，其预后差的原因与饮酒、吸烟、肝硬化及诊断较晚有关。不足25%的死因与慢性胰腺炎直接相关，包括手术后的死亡及糖尿病、胰腺癌引起的死亡。其中一个导致慢性胰腺炎存活率低的原因是胰腺癌和胰腺外癌发生率的增高。部分酒精性胰腺炎患者没有出现钙化和内、外分泌功能不全，这部分患者可出现长时间的腹痛缓解。特发性胰腺炎的自然病程较酒精性胰腺炎者要好，发展至内、外分泌功能不全的速度慢，生存时间更长。热带性胰腺炎的预后亦好于酒精性胰腺炎，其多死于胰腺癌和糖尿病肾病，而不是营养不良、肺结核和脆性糖尿病等。

（责任编辑：实习廖颖萍）