解读老年人“腰腿痛”

　　一、发病率及危害

　　腰腿痛是老年患者中最为常见的症状之一。老年人随着身体内分泌、免疫等方面功能可老化，脊柱的正常组成结构发生变化，失去了正常的力学特征从而导致腰腿痛的发病率升高。约有60%以上的老年人有过腰腿痛的经历。其中4%~6%的老年人病情严重。老年人的腰腿痛占我院骨科门诊的总量的1/3以上。

　　腰腿痛严重威胁了老年人的健康和生活质量。轻者情绪低落，自信心下降。正常社会活动减少。重者可导致瘫痪，完全丧失劳动能力，给社会和家庭造成了严重的负担。

　　二、老年人腰腿痛的特点。

　　（1）起病缓慢，病程长，反复发作。（2）症状结构复杂多样，腰腿痛多呈持续性或发作性加剧，卧床休息症状不能缓解。（3）病变位置呈多源性、多节段性。（4）病因上多为多因素复合型。多数老年人均有不同程度脊柱畸形、骨质疏松或不稳，部分有单节段或多节段的腰椎间盘突出。（5）治疗上需要考虑的因素多，老年人多数合并糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病，手术及麻醉风险大、技术要求高。（6）由于脊柱畸形和骨质疏松的存在，加之老年人的凝血能力降低，术后椎管内出血相对较多，致术后症状并不能完全缓解，或在症状消失一段时间后复现，还需进行相应的药物或物理治疗。

　　三、常见原因

　　老年人腰腿痛的原因有以下几点：

　　（1）脊柱畸形（占老年人腰腿痛的5%左右）。脊柱畸形主要有退变性腰椎侧凸、骨质疏松所引起的椎体变形、年轻时候即有特发性脊柱侧凸以及其它脊柱畸形年老后病情不断加重。畸形的脊柱改变了脊柱正常的生理曲度，继发脊柱的广泛退变，并且畸形的脊柱对其内部脊髓和神经根的牵拉和压迫，脊柱畸形所导致的躯体不平衡也会造成骨骼、肌肉、韧带等的不正常承重，长期疲劳，最终出现腰腿痛的各种症状。老年人脊柱畸形所导致的腰腿痛尽管发病率比较低，但绝对数量多，后果严重，患者几乎无法行走，完全尚失劳动能力，甚至瘫痪在床，保守治疗作用有限，多需进行手术治疗。

　　（2）骨质疏松（老年人的发病率为70%以上）。骨骼是人体理想的结构材料，在人体中起着承重和杠杆作用。老年人随着身体内分泌、免疫等各方面功能的老化，骨的正常组成及结构发生变化，失去了正常的力学特性从而导致了骨质疏松。绝经后的老年妇女、吸烟、酗酒、坐位工作、低钙摄入以及服用激素等特殊药物是发病的高危因素。目前，随着老年人口的增加，骨质疏松患者随之增多。疼痛是骨质疏松症的最常见、最主要的症状。骨转换过快，骨吸收增加，可引起全身骨痛，但以腰背痛最为多见。

　　（3）腰椎间盘突出症（老年人的发病率为4.7%~11.7%）。老年人由于腰椎间盘髓核脱水、腰椎韧带的松弛，极易发生腰椎间盘突出。单纯的椎间盘突出比较少见，多数合并腰椎的狭窄、不稳。在治疗上需要特别注意。

　　（4）腰椎管狭窄症（老年人的发病率为40%左右）。老年人退行性腰椎管狭窄症最初始于椎间盘退变。老年人腰椎间盘因积累性劳损，出现营养不良、蛋白多糖和水分丧失，胶原酶被激活、纤维环薄弱，在损伤及其他诱发因素下，腰椎间盘发生了突出或膨出。腰椎因间盘退变，椎间隙变窄，出现了前方应力水平下降，而包括小关节在内的后部结构均上升，韧带所受拉力明显增加，这样便自然引起了小关节损伤、炎症、增生、肥大、滑脱，椎板、椎体、黄韧带等退变、组织肥厚、中央椎管、神经根管椎间孔有效容积减少，出现了腰骶神经根和马尾神经相应的压迫症状和体征。

　　（5）腰椎退变性不稳症（占老年人的发病率15%左右）。由于老年人脊柱韧带松弛，腰椎节段的刚度下降，导致在正常负荷情况下不能保持相互之间的正常关系刺激骨髓、神经根引起疼痛，并且可使小关节突交锁造成持续的严重疼痛。

　　（6）腰椎滑脱症（占老年人腰腿痛的8%~10%）。腰椎滑脱引起腰腿痛的原因较复杂，由于椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛。下腰椎不稳，创伤性小关节炎、腰骶关节紊乱也会引起患者难以言表的疼痛和不适。椎体前移时，上下椎体的棘突相接触可导致假关节形成，腰背伸时引起背痛。下位椎体的上关节突出也可突入滑脱椎体的椎间孔压迫上位神经根，引起腰腿痛。

　　四、诊断

　　腰腿痛不仅诊断方法不一，且治疗措施各异，常使一些医生感到无从下手，以至有“病人腰痛，医生头痛”之说。但由于多数医生缺乏这方面的培训和经验，所以误诊率很高。我国老年人腰腿痛在门诊首诊中的确诊率仅为52.3%，平均年龄72.4岁。一般来说，通过患者病史、临床表现以及各种全面的影象学检查可以明确诊断。

　　五、保守治疗

　　多数患者通过保守治疗都能减轻症状，甚至明显好转。手术治疗即使对于某些患者来说可能是唯一的选择。但手术风险大，要求高，术后并发症高，很多患者及起家属不愿接受外科手术治疗。而且由于手术技术难度大，加之国内医疗法规、保险制度不规范，多数外科医生也不愿涉及到术后可能产生的不必要的纠纷中，所以多数患者往往还是选择保守治疗。

　　保守治疗一般为药物、理疗、中医推拿、针灸等。在药物治疗上一般效果好的药物多为非甾体类抗炎药、局部肌松药以及麻醉剂，但是使用时间过长会导致药物的依赖性，不建议长期使用。病情较轻的患者可以短期服用。骨质疏松的患者可以使用治疗骨质疏松的专用药物。理疗、针灸均可以达到活血化淤、疏通经脉的作用，可以尝试。中医推拿一般要在明确诊断以及病情的基础上才可以进行，有些推拿不但不能治疗疾病，而且会加重病情，延误治疗，故不建议在首次就医时看中医推拿科。

　　六、手术治疗及起进展

　　欧美发达国家老年人很注重生活质量，同时经济、医疗条件发达，所以在老年人腰腿痛的处理上现多倾向于手术治疗，获得了很好的效果。目前在我国，随着经济的发展，人均寿命的不断延长，经济收入水平的提高，观念的改变，人们对生活质量的要求越来越高，并且新的手术方式和手术技术、先进的内固定系统、现代麻醉学的进步、围术期处理的进一步成熟，选择手术治疗的老年患者已越来越多。手术方式主要有：

　　（1）脊柱畸形三维矫正内固定手术：

　　随着脊柱内固定技术的发展，影响腰椎稳定性的手术可以使用金属植入物进行固定，防止产生医源性腰椎不稳。腰椎不稳症、腰椎侧凸畸形、腰椎滑脱症，则更需要进行内固定手术。研究表明相当比例的老年性腰腿痛是由于脊柱侧、后突等各种畸形造成，过去多保守治疗，甚至放弃治疗，目前国际上趋向于正确合理运用三维脊柱内固定器械矫形、减压、融合、内固定，以在术后恢复脊柱的生理曲度，同时获得脊柱的即刻稳定性的重建并获得有效的远期植骨融合。便于术后早期开始康复锻炼，减少老年人术后长期卧床产生的各种并发症。目前脊柱内固定种类繁多，价格昂贵，并且这类手术风险大，技术要求高，在手术方式的选择和内固定选择上应该由医生和患者双方共同作出决定。

　　（2）椎体成形术及后凸成形术

　　主要用于椎体压缩性骨折，尤其是骨质疏松所引起的椎体塌陷的治疗，手术在CT或C臂机透视引导下采用一根特制的导管置入椎体，并注入骨水泥或记忆合金，以恢复椎体的高度，缓解神经压迫，同时减轻疼痛。

　　（3）内镜微创手术

　　手术在内窥镜下进行，内窥镜将手术视野放大15倍，内窥镜包括椎间盘镜、腹腔镜以及腹膜后镜。手术用于单纯腰椎间盘突出、腰椎肿瘤和结核的活检、腰椎侧凸前路松解和内镜下内固定。术后体表仅遗留一个或数个长约1.6cm的切口。

　　（4）腰椎后路常规手术

　　包括全椎板切除术、半椎板切除术、椎板开窗、扩大开窗等，这些手术长期以来为广大腰腿痛患者缓解了痛苦。长期随访观察发现，部分手术，尤其是全椎板切除可以导致患者，尤其是老年患者术后医源性腰椎不稳，腰痛加剧。近年来，随着医学科学和技术的发展，出现了多种更为科学有效的治疗方式，逐渐替代了部分常规手术。这些治疗方式主要包括微创手术及常规减压辅助内固定手术。

　　总之，老年人腰腿痛是常见病、多发病，可由多种因素引起。一部分患者可经保守治疗获得疗效。但部分患者需要并可能及早通过手术治疗解除病痛。因此术适应症的老年患者应抓住恢复健康生活的最后机会，避免长期处于痛苦的生活状态中，及早争取有效的外科干预。同时由于老年患者多数合并心脏血管疾病，所以在选择手术治疗上应慎重，最好能在大型医院的脊柱专科进行全面的检查和评价，选择最佳的治疗手段以达到最优的治疗目的。
 

（责任编辑：实习马贺军）