蛛网膜下腔出血表现及诊断

临床表现

    各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

   （一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

   （二）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

   （三）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

   （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

诊断

    1.蛛网膜下腔出血的诊断 ：

    突发剧烈头痛伴呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。

    老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现。头痛不明显，但意识障碍较突出，临床易误诊。轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状，可能以癔症、精神症状为主要表现形式，应予注意。

    2.病因诊断 ： 脑CT扫描、MRI及DSA是确诊本病病因的重要依据。

    (1)　动静脉畸形：70%～80%动静脉畸形容易发生蛛网膜下腔出血，病变大多位于皮质，其中颞叶大脑外侧裂多见，按大脑中动脉分布，出血前常有头痛、癫痫样发作，颅内压增高及颅内血管杂音等。出血灶密度不均，畸形血管团伴有钙化者，表现为线状、环状、斑片状钙化。

    (2)颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血半数以上是由于颅内动脉瘤引起。好发部位为脑底动脉环及分支的起始部位，其中前交通动脉及大脑前动脉动脉瘤发病率最高。临床表现为：①动眼神经麻痹。②海绵窦或眶上裂综合征 (即有一侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经第1支损害)。③明显的视野缺损。DSA能明确诊断，较大的动脉瘤MRA也能诊断。

    (3)脑肿瘤：脑部肿瘤破坏血管也可致血性脑脊液，但在出血前先有脑受损的局灶性症状和体征及颅内压增高的表现。脑强化CT扫描或脑MRI检查能明确诊断，DSA检查可发现局部有占位性改变的血管走形。

    (4)高血压脑动脉硬化：多见于老年人，起病缓慢，头痛、呕吐和脑膜刺激征可不明显，意识障碍和精神症状明显。CT表现呈广泛性、对称性的脑室、脑池、脑裂内积血，而且出血量大。

    (5)其他：感染性栓塞性动脉瘤破裂、血液病、结节性动脉周围炎、系统性红斑狼疮以及应用抗凝剂等也可引起蛛网膜下腔出血。

（责任编辑：志轩）