糖尿病肾病的早期如何防治

 　　糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病患者中，DN的发生率约为34.7%，是指由糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以出现持续的白蛋白尿为主要标志。在欧美等发达国家和地区，DN已经成为终末期肾病（ESRD）的首要病因。随着经济的发展和人均寿命的延长，各地区的DN患病率和发病率正在剧增，已成为ESRD的第二位病因（仅次于原发性肾小球肾炎），接近10%。2010年全国透析登记的资料显示，我国血透病人中糖尿病的比例已经高达18.8%。随着生活方式的西化，该比例将还会增加。DN给患者的健康和生命造成威胁，给社会和家庭造成巨大的经济负担，但在早期是可防可治的。

　　DN具有如下的临床特点：⑴慢性进展的自然病程：病程迁延长达数年、数十年或更长；⑵发病隐匿：早期无症状，只能通过尿液等辅助检查发现肾脏病理变化，易失去早期干预的最佳时机；⑶预后不良：早期DN一旦发展至出现临床症状，便无法逆转，最终进展到ESRD，须依靠肾脏替代治疗维持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。

　　DN的早期诊断必须依靠实验室检查。尿液常规检查是必检的初筛项目。若尿蛋白定性为阴性，应进一步检查尿微量白蛋白。一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已5年，约80%微量白蛋白尿患者在随后10年内进展为临床DN。为了早期发现和诊断DN，美国糖尿病协会（ADA）建议对于新诊断的2型糖尿病患者应立即进行尿微量白蛋白肌酐比（也有称为肾病指数）筛查，1型糖尿病在诊断后的5年后每年进行初次筛查。

　　DN的主要防治目标是防止DN的发生和发展，预防很重要。在微量白蛋白尿期，我们有30%左右的逆转机会，因此早期寻求肾脏病医生的支持非常重要。DN在治疗上尚无特效的方法，目前主要采取综合治疗的方法控制有可能导致病情进展的危险因素。包括以下几方面：

　　⒈改善生活方式

　　吸烟是2型糖尿病发展至DN的一个独立危险因素，与肾功能的恶化相关。戒烟可以使DN进展的危险减少30％。因此，建议所有的糖尿病患者都应戒烟。控制体重也是一个重要措施。有研究发现，使超重患者的体重指数下降，可达到稳定肾功能、显著降低蛋白尿的作用。建议DN患者将体重指数控制在18.5～24.9［体重指数=体重（kg）/身高（m2）］。

　　2．饮食治疗

　　低蛋白饮食可减少DN患者尿蛋白排泄量，延缓肾功能恶化速度。早期DN患者蛋白摄入量应控制在正常低限［0.8-1.0g/（kg·d）］为宜；肾功能不全时蛋白摄入量应控制在0.6—0.8g/（kg·d）之间，并以动物类蛋白为主。为避免患者营养不良的发生，在低蛋白饮食时应保证足够热量的摄入。有条件的患者可加用α-酮酸制剂。另外，DN患者还应适当减少饮食中的盐分，少吃含高嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

　　3．控制血糖

　　高血糖是造成DN各种病理变化的始动因素。强化血糖控制可以延缓1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生，并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。在药物的选择上并不强调必须使用胰岛素。临床上降糖药物的选择要根据患者并发症的情况、年龄等因素综合考虑选用药物的种类、剂量及强化血糖控制的目标值。为了尽可能地防止微量蛋白尿的发生，建议应尽早地强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）《7％。

　　4．控制血压

　　高血压在肾功能衰竭进展过程中起着关键的作用，严格控制血压与严格控制血糖对于延缓糖尿病并发症的发展同样重要。建议DN患者血压应控制在130／80 mmHg以下，比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。在降压药物选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为首选，必要时联用2种到2种以上的降压药（包括钙通道阻滞剂、利尿剂、3代B受体阻滞剂等），注意监测肾功能和血钾的变化。

　　5．调脂治疗

　　糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，高脂血症也可加速DN的肾功能下降及增加病死率。通过合理饮食、减肥、血糖控制，可以改善高脂血症。当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时，可予以降脂药物治疗。以甘油三脂增高为主选用贝特类药物，以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。建议治疗标准为：总胆固醇《4.5mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）《2.6mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）》1.1mmol/L、甘油三脂（TG）《1.5mmol/L。

　　6．控制蛋白尿

　　蛋白尿不仅是DN的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的重要危险因素。建议血压正常的糖尿病患者也应使用ACEI或ARB治疗以减少尿中白蛋白的排泄率。

　　7．减轻血管病变的措施

　　应用抗血小板的药物（如阿斯匹林、双嘧达莫）或活血化瘀的中药能延缓部分DN患者的病情进展。

　　综上，糖尿病肾病的关键在于早期、综合防治。普通人群应加强对自身健康的关注，定期体检，发现问题后及时至肾病科门诊就诊并严格遵循医嘱，便能防患于未然。

（责任编辑：邱启银）