慢阻肺疾病急性加重期用药及治疗

　　慢性阻塞性肺病(简称COPD)，是一类严重危害公众健康而又经常被忽视的疾病。慢性阻塞性肺疾病逐渐削弱患者的呼吸功能，造成患者呼吸困难，而且往往逐渐加重。慢性阻塞性肺疾病早期症状并不特异，容易被忽略，而其实患者再出现这些症状之前，肺功能已经下降。在明确诊断时，肺功能已经有中、重度损害。

　　慢阻肺急性加重在哪些情况下需要住院治疗?

　　近年来，认识到如果住院指征掌握不当，该住院而未及时住院会增加治疗难度，影响预后。因此，关于慢阻肺急性加重的住院标准应当是：症状严重程度显着增加、慢阻肺所致肺功能损害严重、对最初的门诊和家庭治疗效果不佳、出现新的体征、新出现的心律失常、老年人特别是合并其他基础疾病、寝食状况恶化、精神或意识改变、生活自理困难、缺乏家庭护理条件、缺氧或二氧化碳潴留加重。符合这些标准中的任何一条都应住院。

　　急性加重期有哪些治疗措施?

　　1. 保持气道通畅

　　其措施包括祛痰(祛痰药和物理疗法，如翻身拍背促进咳嗽排痰)，舒张支气管(即解除支气管痉挛)。有人认为，在急性加重期合理应用激素不仅有利于解痉，而且具有抗炎等多种作用，有利于较快改善症状。在重症病人痰液壅塞大气道，而自己无力咳嗽排痰，尤其是并发呼吸衰竭的病人，需要气管插管和人工吸引，以畅通气道。

　　2. 祛除诱因

　　努力消除各种可能引起的感染性和非感染性诱因。在非感染性诱因中，虽然某些大环境因素是短时期内或个人能力所难以解决的，但微环境中某些因素则是我们能够控制和避免的，如烹调油烟、主动和被动吸烟、屋尘、螨虫寄生与污染等。

　　此外，我们注意到，近年来随着生活水平的提高，我国中部地区冬季家庭热空调或其他取暖措施使用增加，但注意湿化不够，室内空气十分干燥，慢阻肺病人呼吸道分泌物更加黏稠不易咳出，促使病情加重。故在家庭取暖时应注意保持室内空气足够湿化，如使用湿化机或水壶加热以散发水蒸汽。关于消除和治疗感染性诱因的基本措施是使用抗生素，但应特别强调合理用药，包括明确治疗指征、选择有效的抗生素，使用适合的剂量和合理的疗程，在医生指导下用药等。

　　3. 防治并发症

　　在基础肺功能严重损害的慢阻肺急性加重时，易并发呼吸衰竭、心力衰竭和其他器官功能损害，以及代谢紊乱等。预防的关键是及早治疗。同样重要的是避免其他可能加重心肺及其他器官功能负担的因素，如超过耐受能力的体力活动，饮食不当 (过饱或过咸)，不适当使用安眠药、镇咳药或镇静剂等。

　　4. 改善缺氧和二氧化碳潴留

　　慢阻肺急性加重的主要治疗用药及应该注意哪些问题?

　　1. 抗炎药

　　糖皮质激素具有许多药理学作用，其中抗炎作用在哮喘和慢阻肺治疗中具有重要意义。但是与哮喘不同，慢阻肺是否该应用激素长期来一直有争论。不过，近年来按照严格设计的多中心研究表明，激素治疗虽然不能改善肺功能，但对缓解症状、减少急性加重和减少住院等方面很有帮助，特别是急性加重期。肺功能损害严重的患者在稳定期可以长期应用吸入激素治疗，而急性加重期可以应用口服或静脉注射激素。

　　在家庭治疗中可以在医生指导下应用强的松口服，剂量每天30～40毫克，5～7天后即可减量，如果基础肺功能很差可以将吸入治疗取代口服，长期坚持吸入治疗。口服治疗一般以不超过2周以宜。应用口服激素应注意监测血压、血糖和血清钾钠浓度，并警惕其他不良反应 (如感染不易控制、骨质疏松等)。

　　2. 祛痰止咳药

　　慢阻肺病人的重要症状之一就是咳嗽、咳痰。与通常感冒或其他呼吸系统所致咳痰不一样，慢阻肺的痰液十分黏稠，不易咳出，即使咳出，也常常会黏在嘴边吐不断。在急性加重时常伴感染而出现黄脓痰，显得更加黏稠。痰液刺激气道或喉部神经末梢，从而引起咳嗽，如果能够有效祛痰，则咳嗽自然减轻，所以祛痰止咳药中祛痰是主要的。

　　目前认为盐酸氨溴索、L-乙酰半胱氨酸等祛痰药效果较好，在急性加重期症状较重的病人，前者可以增加剂量。镇咳药 (如咳必清、可待因) 不同于祛痰止咳药，通过抑制咳嗽反射而达到止咳效果，在慢阻肺病人如果应用不当，咳嗽被抑制，反而加重痰液滞留，导致症状恶化。所以慢阻肺病人绝大多数情况下不应该使用镇咳药。

　　3. 支气管扩张剂

　　包括β2肾上腺素能受体激动剂 (如舒喘灵或万托林、爱纳灵、博利康尼等)、胆碱能神经抑制剂 (溴化异丙托品，即爱喘乐)以及茶碱类 (茶碱或氨茶碱及其长效制剂)。前两类药物主要是经吸入途径给药，也有口服制剂，部分尚有静脉制剂，但大多数专家和医生不主张静脉给药。在急性加重期吸入β2肾上腺素能受体激动剂像万托林或博利康尼、爱喘乐气雾剂 (或用溶剂经雾化器吸入)可以适当增加剂量，以症状改善而无明显不良反应为限度，如控制心率增加不超过10%，肌肉震颤 (常表现手抖) 与平常用量比较无加重。后一类即茶碱类药物，有口服和静脉制剂，这类药物的治疗剂量与发生毒副反应的剂量很接近，应十分注意掌握适当剂量，按照药品说明书中所推荐或医生所嘱咐的剂量用药，而不能随意提高剂量。一般主张口服长效制剂 (控释片或缓释片)，尽量不采用静脉给药，倘若必须应用，如静脉注射氨茶碱应该缓慢推注 (不少于30分钟)。