晚期肝损伤的处理

　　晚期肝损伤类伤员的病情判断和再治疗都有相当大的难度。以下从临床治疗的角度，按照转诊时间对伤员可能存在的主要问题分成3 组讨论。

　　（1）早期伤员：早期伤员指伤后24～48h 转诊者，主要是初期处理不当和继续出血问题。

　　①初期处理不当：这一组患者常由于对肝创伤无经验的外科医师因腹内出血进行首次剖腹探查，仅用纱布填塞后即关腹。实际上这也可能是最为安全的措施，因为如果更多的游离和分断肝周围韧带则会造成再出血或不能更有效地用纱布填塞止血。一旦完成手术，应尽快转院治疗，否则会危及患者的生命。有时遇此情况时可用电话与创伤治疗中心联系，询问术中有关问题的处理方法。最主要的是区别动脉出血还是静脉出血。如经Pringle 手法能使出血减少，则出血可能来自肝动脉和门静脉的分支。当主要为动脉性出血时，应结扎供血至裂伤肝叶侧的肝动脉，然后再填入大网膜，有时可取得较好的疗效，亦可在肝包膜外再添加纱布，手术完毕后应尽快转院。送至创伤治疗中心后，可在伤后36～48h 取出纱布。手术室内应作好对患者剖腹探查及肝切除的所有准备。在浅全麻下轻轻取出纱布，如发现有再度出血，则应迅速剖腹作确定性外科处理。

　　②继续出血：当伤员转诊介绍到创伤治疗中心后，首要的是从负责该伤员治疗的医生谈话中，设法获得有关首次手术的信息，从而制定是否需要进行外科治疗的方案。早期转诊的患者一般不需要进行特殊的检查。有些患者虽经过外科适当的治疗，但仍有继续出血的征象。因此需要进行有关凝血功能的检查并及时进行纠正。如初期外科处理不适当而仍有继续出血，常由于医生低估了损伤的严重性或未考虑到可能下腔静脉或肝静脉的损伤，除非完全游离肝周韧带否则不能正确估计肝脏损伤严重程度。对于深部肝裂伤者仅作包膜的浅层缝合肯定不会控制动脉性出血。裂伤深部继续出血则会更加破坏肝实质，最后血液仍会从缝合的裂口中溢出，由于病情变化需再行剖腹探查。即使裂伤填塞后出血停止，晚期亦会发生脓肿形成、继发性出血和偶有发生的胆道出血。再次剖腹探查时需要完全游离肝脏后才能对肝损伤作出正确的评价。在手术中必须切除失活的肝组织，如可能应直接缝扎出血的血管，切断横跨伤口的肝组织，充分显露肝裂伤的深部，如同打开书本一样敞开伤口，钳夹肝十二指肠韧带即阻断第一肝门后在控制出血情况下更能准确缝合伤口。人肝热缺血的安全时限可超过20min。有报道阻断时限达64min 以上也可顺利恢复。如直接缝合亦不能控制动脉性出血，则可结扎肝动脉的某一分支，这是一个安全可靠的方法，如再结合应用带蒂网膜片填塞常能压迫住肝实质的静脉性出血。

　　再次剖腹探查时如阻断第一肝门仍不能控制出血，则应考虑到有下腔静脉和肝静脉的损伤。此时应经第八肋间隙或向上延长劈开胸骨充分显露手术野，然后切断肝周韧带，如为肝静脉或下腔静脉的小裂口，可翻转肝脏直至缝合全裂口即可止血。有时需要借助清创切除术方能看清裂口。如肝静脉完全断裂，由于无静脉血回流途径故需作肝叶切除术。对于严重的下腔静脉损伤，则需采用腔内分流技术进行全肝血流阻断，包括阻断肝上、下腔静脉并插入内分流管保证静脉血的回流等，在相对无血情况下进行修补下腔静脉。此类下腔静脉损伤有非常高的病死率。各种内分流方法在操作上亦有一定的困难。

　　纱布填塞虽较简单但有时也可以挽救患者的生命。其优点是：A.可以暂时性控制出血，允许转诊至条件完善的医院或专科中心进行治疗；B.当大量输血后常合并有低体温及酸中毒情况下，对于发生凝血功能紊乱者，为争取时间用纱布填塞止血；C.确定性手术将近完成时发生持续性渗血，用纱布填塞可控制出血并节约更多的用血。纱布填塞方法是用一卷纱布或纱布条填入肝裂口内，但亦可先用一带蒂大网膜片使其与创面隔开。然后应用广谱抗生素，迅速转诊至专科医院或治疗中心。Calne（1982）报道26 例肝损伤中，有11 例为严重的肝裂伤，其中7例仅用纱布填塞止血，当除去纱布后，3 例自愈，其余4 例中有3 例存活，有2例分别作了肝叶切除，1 例进行了血肿引流。在面临严重凝血功能紊乱者，近来应用纱布填塞成功的报道较多。Syoboda 等（1982）报道10 例用纱布填塞后，获得纠正血不凝的时间，于24h 后顺利完成确定性肝手术。Feliciano 等（1981）报道10 例完成确定性肝手术后有严重的渗血，均应用纱布填塞后存活。

　　（2）中期伤员：中期伤员一般指伤后3～7 天因多脏器功能衰竭和肝包膜下血肿转诊者。

　　①多脏器功能衰竭：此组患者经首次手术肝损伤引起的出血已得到控制，但患者仍有严重的头颅部、胸部或四肢伤，转诊后常有休克、肺功能和肾功能衰竭，因而此组病例的病死率很高。即使患者无明显特异的并发症，仍需要密切监护和进一步处理，主要是仔细检查有无未经处理的肝内或肝周感染，以及影响肺或肾的并发症。最好与首次手术的医师共同讨论剖腹检查时的发现，体检可能帮助不大，但需要详细记录引流液的性质和量。B 超检查肝损伤及其周围组织常有意义，有助于解决肝损伤问题。有时肝血管造影能证明肝内有无失活组织区。如因黄疸加深和有大量胆汁引流，应疑有胆道梗阻或损伤，有时需做经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查。

　　②肝包膜下血肿：伤后有部分转诊病例当时因无阳性体征故未立即进行剖腹探查。此类患者用B 超检查容易作出肝包膜下或肝内血肿的诊断。因此可用B 超来监视血肿的发展。如保守治疗则需谨慎施行，因有时会忽略了严重的十二指肠和结肠损伤。肝包膜下血肿后果很难预测，有时这种损伤会自然痊愈，但有些患者则在数天后需要进行剖腹探查。有些血肿可能液化或继续扩大而出现疼痛或压痛。剖腹探查常无活动性出血，仅需清除液化的血肿即可。

　　（3）晚期伤员：晚期伤员为超过1 周以上的转诊者。虽然常合并有胸部感染，但主要是肝损伤本身的相关并发症。常见有感染、败血症、黄疸、营养不良和胆瘘；较少见的有胃肠道出血，自引流管内有继发性出血和功能性十二指肠梗阻等。

　　①病情判断：对合并有多发伤的患者，首先需要与手术者获得术中发现和进行何种手术的信息资料，然后查阅有关各系统的检查记录，其中包括临床、生化及X 线的有关检查结果。实际上临床所见常常是低估了肝损伤的伤情，病史中常有包膜缝合比较牢固等记录，然而在肝组织深部仍有肝动脉性出血，进一步破坏肝实质，致使原为轻度或中度肝损伤变为严重肝损伤，甚至危及患者生命。了解病史后，应检查有无其他合并伤，并需作肺功能、痰培养、X 线平片以及血气分析等项检查。尤应仔细检查腹部，注意伤口及引流物性质。对肝损伤本身的判断可做以下最有意义的4 项检查：A.B 超声检查，检查有无肝内或肝周脓肿，肝内胆管是否扩张；B.选择性血管造影，用于检查有无失活的肝组织，此项检查可结合超声结果明确是否需要急诊清创去除失活组织以控制感染和败血症；C.放射性核素扫描（HIDA），用于证实胆道系统是否通畅，正常者可见放射性核素物质自全肝迅速排泄至肠道；D.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），对有胆瘘者尤其需要，用于证实胆道系统的完整性，有时可从胆瘘的瘘口内注入造影剂则更为简单。在这些检查的同时需给予抗生素治疗。

　　②治疗：

　　A.营养支持：由于这些患者因广泛创伤和感染而处于严重的分解代谢状态，如胃肠功能良好可行鼻饲肠内营养，否则用静脉营养。

　　B.感染：这组患者最常见的是败血症问题。如有持续性肾小管坏死应高度怀疑有腹腔内外科并发症，不解决腹腔内的感染，则肾功能不可能得到恢复。B 超和血管造影检查即可证实有无肝周、肝内或与失活肝组织有关的感染。再次剖腹探查可进行充分引流肝周的脓肿，有时在上腹部发现已形成分隔的胆汁性腹膜炎小腔，因此在探查中需要剪开这些分隔，并作腹腔灌洗。亦可在结肠上方放置两根引流管交叉灌洗24～36h 以去除坏死组织。如在肝包膜下有大量积液，需置双管交叉灌洗清除坏死及失活的肝组织，并在缺损较大的腔内放置带蒂网膜片可加速控制感染。处于此阶段的肝损伤，坏死的肝组织多已液化，故已不再作切除术。但若为实质性坏死肝组织，切除后患者有获救可能。是否需作典型的肝叶切除或清创肝切除术则取决于血管造影的结果和术中的发现。虽然在这种情况下进行肝切除会有很高的病死率，但是若有坏死的肝组织存在，败血症就很难得到控制。C.黄疸：黄疸在肝创伤后比较常见，多数系由于败血症或感染引起。一旦感染得到控制，黄疸自可消退。如术中发现胆管损伤，则可进行胆管修补并置T 管作为内支撑，术后胆管造影排除机械性梗阻。如超声不能排除机械性梗阻而胆管未进行探查者，则需作ERCP 检查梗阻原因和部位。

　　D.胆瘘：胆瘘是肝脏的中心区发生严重的损伤坏死后形成脓肿，自引流管内流出液化的肝组织或脓液和胆汁。如无胆道梗阻，当感染控制后，胆瘘亦会自愈。但如胆瘘持续存在，应经胆瘘插入导尿管行胆管造影或作ERCP 检查证实是否有胆道梗阻。中心区肝损伤会波及左、右肝管或肝总管，形成持久性的胆瘘，这些患者不宜进行早期肝内探查，会由于粘连和增生的肉芽组织封闭了正常的解剖结构致使手术难以进行。如远端无胆道梗阻。胆瘘会自行愈合。

　　E.胃肠道出血：此可见于任何严重创伤的危重患者。即使常规应用碱性药物和H2 受体拮抗药，仍会因胃和十二指肠黏膜糜烂而引起出血。内镜检查极易作出诊断，一般是采取保守治疗。如出血严重可行手术，但病死率很高。仅有一小部分患者在肝损伤后发生胆道出血。此类患者常有肝包膜缝合紧密的病史，初期恢复较好，但相隔一段时间后，即发生间歇性胆道出血。内镜检查正常，但有创伤病史可提示胆道出血的诊断，经选择性血管造影常显示有肝实质的破损区，有时可见到造影剂外溢提示活动性出血的部位，可选用动脉栓塞治疗。现已很少采用肝动脉结扎或肝切除术。有报道胆道出血后由于血液作为核心而形成胆石的病例。

　　F.继发性出血：有时肝内感染患者可自然发生或因清创而致继发性出血。这类患者手术处理有一定困难，有时需作肝切除术。但对危重患者可选用股动脉插管行肝动脉栓塞治疗。 并发症（查看内容） 1.感染 最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。此外肝创面出血、漏胆、肝坏死、空腔脏器合并伤均可导致感染。感染类型一般分为膈下脓肿、肝内脓肿、盆腔脓肿、切口化脓、胸腔脓肿或全身其他部位脓肿。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。因此处理肝外伤时一定要放置引流管并保持其通畅，防止渗液在肝下积聚。发生肝内、膈下、盆腔脓肿时，应用BUS、CT 等检查定位，行穿刺引流，必要时及时切开引流。

　　2.胆漏 常见并发症。引起原因为：肝创伤时肝创面较大的胆管分支缝扎不完全，坏死的肝组织清除不完全，液化破溃而致肝管分支破溃。缝合伤口时将引流肝段的胆管结扎，致使胆管的末梢压力增高，再加上感染破溃，从而胆汁外溢。若未建立有效的引流，往往发生胆汁性腹膜炎，重者休克死亡。小的胆漏经短时间的引流可治愈，但大的胆漏则持续时间长，少数需要再次手术。已形成窦道者可经窦道置入一引流管，3～6 个月后行造影检查后再确定治疗方案。

　　3.再出血 是肝外伤早期死亡的主要原因。早期出血多与术中止血不彻底有关。后期出血多发生在伤后数天、十数天，为继发性出血。多与失活的肝组织坏死脱落有关。此外肝损伤时输入大量的库血，肝损伤后肝功能下降，凝血机制障碍，也是导致术后出血的一个重要原因。因此手术时尽可能止血彻底，并充分引流。输血时尽量用鲜血，必要时应用血小板、凝血因子等。一旦发生继发性出血，常常需再次手术行肝动脉结扎或填塞压迫止血。

　　4.外伤性胆道出血 可在术后早期发生，也可在数周、数月后发生。出血多源于中央型肝破裂、肝内血肿感染后破溃至肝内胆管而引起胆道出血。表现为呕血、黑便、上腹部绞痛。治疗方法主要为手术，采用血肿切开止血、肝动脉结扎术或肝叶切除术，并行胆总管T 形管引流术。

　　5.多系统器官功能障碍综合征（MODS） 多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）、呼吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡。因此在处理肝损伤时，及时抗休克，纠正内稳态的失衡，防治感染对预防MODS 十分重要。 预后及预防（查看内容） 预后：总的来说，单纯性肝外伤和开放性肝外伤的病死率较低，而复杂性肝外伤和闭合性肝外伤的病死率较高。重型肝外伤常合并有其他脏器的损伤。由于伤后大量出血、长时间休克，手术的打击，或发生术后并发症等，均可引起肝、肾功能衰竭及多器官功能衰竭。一旦发生，救治十分困难，病死率高达70%以上。因此，对肝外伤病人应：①及时进行伤后的急救、复苏和抗休克治疗；②正确地进行以止血为中心的肝脏创面处理；③积极地处理合并伤；④术后在ICU 监护下加强治疗。 流行病学（查看内容） 肝外伤战时约占腹部战伤的26.7%，平时约占交通事故的16%～30%。近年来，欧美各国的肝外伤病例有增多趋势，此与车祸和暴力事件的增多有关。据美国各大医院统计的汇总材料，肝外伤几乎占腹部钝性伤的一半。和平时期，我国肝外伤的类型同欧洲、澳大利亚及日本各国基本相似，即以闭合性损伤为多，占68.8%～90%。美国的情况则有所不同，开放性损伤竟占80%以上，并且以枪伤为主。

　　根据临床统计资料，肝外伤占腹部外伤的1/4 左右。实际上临床统计数字比实际外伤数要少，因为肝外伤的患者，有一部分在出事现场和运送途中或在医疗机构的急诊室尚未确诊就已死亡。Glenn 报道，约有1/3 的患者由于大出血而死在事故现场，1/3 死于伤后转送途中48h 内，仅1/3 轻型者得以存活。第一次世界大战时肝外伤的病死率高达66.8%，战后虽有降低，但仍在60%左右；第二次世界大战期间，随着抗休克等复苏技术的进步，肝外伤的病死率已降至27%；朝鲜战场和越南战场上，美军肝外伤的病死率再次降到14%和4.5%，这与及时转送（用直升机等工具）和早期手术有直接关系。和平时期肝外伤总的病死率已降到10%左右。据统计，出血、感染及合并伤，在肝外伤死因中分别占前3 位，其中大出血则是肝外伤致死的主要原因。

（责任编辑：实习廖颖萍）