慢性胰腺炎

　　慢性胰腺炎慢性胰腺炎

　　疾病概述

　　慢性胰腺炎是由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。主要表现为腹痛、消瘦、营养不良、腹泻或胰岛细胞的分布脂肪痢，后期可出现腹部包块、黄疸和糖尿病等。可用中西医药物治疗。

　　注意事项：

　　1.慢性胰腺炎病程迁延，病人应树立战胜疾病的信心，要积极配合治疗，并坚持不懈。

　　2.如遇急性发作，要及时到医院就诊，并按急性胰腺炎作进一步处理。如无急性发作也定期到医院检查。

　　3.有伴糖尿病者应根据医嘱控制饮食，并在医师指导下应用降糖药物。

　　4.有腹泻者应采用高糖、高蛋白、低脂肪饮食，或加用胰酶片等药物，不要滥胰酶片用抗菌药物。

　　5.如有胆道疾病要积极治疗，必要是作外科手术治疗，以利胰腺疾病的康复。

　　6.必须禁酒、戒烟。避免过食、饱餐，以免进一步损伤胰腺功能。

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　　普通外科，肝胆外科

　　疾病描述

　　是指胰腺实质的坏死、出血、脂肪坏死等引起的局部及全身多器官一系列的损害。本病病情危重，死亡率极高。急性胰腺炎是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

　　症状体征

　　慢性胰腺炎由于病变程度不同．症状和体征等临床表现也有很大差异。

　　1．腹痛 是主要临床症状。腹痛剧烈．起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12-48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。

　　2．恶心、呕吐 常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容。

　　3．腹胀 早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。腹腔积液时腹胀更明显：病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。

　　4．腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛．范围较广或延及全腹。

　　5．其他 初期常呈中度发热，约38℃左右。合并胆管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。黄疸可见于胆源性胰腺炎。或者由于胆总管被水肿的胰头压迫所致。重症胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降，低血容量，乃至休克。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困难和发绀。还可有精神症状，包括感觉迟钝，意识模糊，易怒，精神变态和昏迷。少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在脐周也可有青紫色斑（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。

　　疾病病因

　　慢性胰腺炎急性胰腺炎的病因有多种。主要与胆道疾病或过量饮酒有关。

　　1．梗阻因素 在欧洲、亚洲及我国较多见。最常见的梗阻原因是胆结石。引起Vater壶腹部阻塞的原因有：胆结石通过或嵌顿于Vater壶腹，胆道蛔虫，十二指肠乳头水肿，壶腹部括约肌痉挛，壶腹部狭窄等；胆胰共同通路的梗阻，导致胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发的胰实质损伤。单纯胰管梗阻也足以引起胰腺损害。

　　2．过量饮酒 在美国都市中过量饮酒是急性胰腺炎的主要原因。在我国此种情况也不少见。过量饮酒与急性胰腺炎的发病有密切关系。

　　3．暴饮暴食 尤其过食高蛋白、高脂肪食物．加之饮酒．可刺激胰液的过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时，可发生急性胰腺炎。

　　4．高脂血症 也是急性胰腺炎的一个病因：高脂血症可继发于肾炎，去势治疗及应用外源性雌激素，以及遗传性高脂血症（I型、V型）。

　　5．高钙血症 常发生于甲状旁腺功能亢进的病人。钙能诱导胰蛋白酶原激活使胰腺自身破坏；高钙可产生胰管结石造成胰管梗阻；高钙还可刺激胰液分泌增多。经腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高；大量胰酶入血可导致肝、肾、心、脑等器官的损害，引起多器官功能不全综合征。

　　病理生理

　　程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。

　　1．急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下见间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。

　　2．急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。镜下：胰腺组织呈大片凝固坏死，间质小血管壁也有坏死。坏死胰腺以局部纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道茵群移位有关。

　　诊断检查

　　慢性胰腺炎诊断主要根据临床表现，实验室检查和影像学发现。

　　1．实验室检查：

　　（1）胰酶测定：血清淀粉酶测定是被最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高》500 U／dl（正常值40～180 U／dl，Somogyi法），其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80-300U／dl，Somogyi法）具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明显升（正常值23－300U／L）是诊断急性胰腺炎较客观的指标。 血清淀粉酶的同工酶的稠，定提高了本病诊断的正确性。当血清淀粉酶升高但P-同工酶不高时可除外急性胰腺炎的诊断：

　　（2）其他项目：包括白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性穿刺偶尔用于诊断．穿刺液呈血性混浊。淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义，由于本方法的侵袭性和可能的并发症，因此并不是理想的诊断方法。

　　2．放射影像学诊断：

　　（1）胸部X线片：左肺下叶不张，左半膈肌升高，左侧胸水等反映膈肌周围及腹膜后的炎症。支持急性胰腺炎的诊断但缺乏特异性．是辅助性诊断指标。

　　（2）腹部平片：可见十二指肠充气，表示近段空肠麻痹扩张。还可见结肠中断征，表示横结肠麻痹扩张，脾曲结肠和远段结肠内无气体影。或可见到胆结石影和胰管结石影，及腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的辅助诊断方法。

　　（3）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖．限制了其应用。（4）增强CT扫描：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大．水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚．并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等，增强CT扫描坏死区呈低密度（《50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。

　　（5）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。

　　3．临床分型 轻型急性胰腺炎：或称水肿性胰腺炎．主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高，经及时的液体治疗短期内可好转，死亡率很低。重症急性胰腺炎：或称出血坏死性胰腺炎．除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。实验室检查：白细胞增多（≥16x 109／L），血糖升高（》 11．1mnol／L），血钙降低（《1．87mmol／L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；Pa02下降《8kPa（《60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高。 其他评定标准 针对重症急性胰腺炎国际上还有许多其他的评定标准。如急性生理学和慢性健康评分标准APACHEn（对病情及预后估计很有帮助，但是较为繁琐。 急性胰腺炎的局部并发症 包括胰腺坏死、急性胰腺假囊肿和胰腺脓肿。 胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。根据有无感染又将胰腺坏死分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。 胰腺脓肿 指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成脓肿，脓液培养有细菌或真菌生长。 急性胰腺假囊肿 胰腺周围液体积聚未被吸收．被纤维组织包裹形成假囊肿。

（责任编辑：实习林燕）